从循证医学证据看，ALLHAT（抗高血压和降脂预防心肌梗死试验）是由美国国立卫生研究院（NIH）组织、在北美623个中心（主要在社区医疗机构）实施、它是迄今规模最大的对比不同类型抗高血压药物对预后终点影响的随机、双盲、多中心临床试验。该研究共入选了42，418例轻中度老年（平均年龄67岁）并至少有一个其他心血管危险因素的高血压患者，主要终点为致死性冠心病和非致死性心肌梗死。ALLHAT的研究结果表明，小剂量噻嗪类利尿剂较氨氯地平显著降低心衰风险达38％，较赖诺普利显著降低心衰风险达19％，较赖诺普利显著降低复合心血管事件率达10％。

　　此外，上世纪90年代初期的3项大规模老年降压研究结果的公布证实了利尿剂显著降低心血管并发症风险。医学研究委员会（Medical Research Council，MRC）研究对4396例年龄在65～74岁之间的高血压患者，以阿替洛尔为基础的治疗方案及利尿剂治疗方案与安慰剂进行比较。结果表明，与安慰剂相比，利尿剂显著降低冠脉事件风险达44％。收缩期高血压老年患者研究计划（SHEP）入选了4736例年龄在60岁以上的老年高血压患者，他们的收缩压在160～219 mm Hg之间，舒张压低于90 mm Hg。随机给予利尿剂＋β受体阻滞剂或安慰剂治疗，随访4.5年后，冠脉事件风险降低32％。STOP－Hypertension试验随机双盲对照试验。对1627例老年高血压患者随机给予倍他乐克、利尿剂及安慰剂，随访2年，结果表明卒中发病率和死亡率下降47％，脑卒中、心肌梗死或其它原因心血管疾病的死亡率下降40％，总死亡率下降43％。

　　HYVET试验是一项评估80岁以上高龄高血压患者降压治疗的大规模临床研究。该研究共纳入3845例高龄高血压患者，平均年龄84±3岁，平均血压基线为（173±9）/（91±8） mm Hg，其中收缩压选入的标准为160～7199 mm Hg。其中治疗组患者每日口服吲达帕胺缓释片1.5 mg必要时加培哚普利2～4 mg，使目标血压值达到150/80 mm Hg，观察主要终点事件及卒中的发生。该试验入选患者平均随访超过2年，结果表明，积极降压组较安慰剂组脑卒中风险降低了30％。

　　如何评价临床常见的两种降压组合--RASI＋利尿剂与RASI＋CCB

　　1. 从降压达标率看，一项加拿大头对头对比临床研究显示，ARBs＋HCTZ、ACEIs＋HCTZ 、ARBs＋CCBs、ACEIs＋CCBs四种组合相比，ARBs+HCTZ达标率最高，可高达35％。在另一项开放标签、平行、前瞻性、随机研究中，31名接受坎地沙坦8 mg治疗至少8周血压未达标患者，随机分成氯沙坦／HCTZ50/12.5 mg和坎地沙坦／氨氯地平8/5 mg两组，降压达标目标值为65岁以下SBP/DBP≤130/85 mm Hg，65岁以上SBP/DBP≤140/90 mm Hg。此项研究结果显示，氯沙坦／HCTZ 50/12.5 mg组较坎地沙坦／氨氯地平8/5 mg组血压达标率更高。同样，一项入组190名二期高血压患者的研究，在安慰剂洗脱3～4周后， 患者随机接受奥米沙坦＋HCTZ或贝那普利＋氨氯地平治疗12周。结果显示，奥米沙坦＋HCTZ组在DBP和SBP下降均优于贝那普利＋氨氯地平组。

　　2. 从靶器官保护与终点事件看，2008年美国心脏病学会（ACC）年会上公布了由美国和欧洲约672个中心参加，纳入12，940例患者的大规模、前瞻性、随机、双盲、对照研究ACCOMPLISH试验，所有受试者经过2周初筛期被随机分入两个联合治疗组：贝那普利20 mg＋氨氯地平5 mg治疗组和贝那普利20 mg＋氢氯噻嗪12.5 mg治疗组，最初的3个月内将剂量增至10 mg/40 mg或40 mg/25 mg。主要终点为初发心血管事件（非致死性、有临床证据的急性心肌梗死、非致死性卒中、因不稳定心绞痛住院，心脏复苏及冠状动脉血管成形术）和死亡。计划随访5年。研究结果显示，贝那普利＋氨氯地平组与贝那普利＋氢氯噻嗪组比较收缩压多降低0.7 mm Hg（P＜0.05），血压达标率（目标＜140/90 mm Hg）分别为81.7％和78.5％。贝那普利＋氨氯地平组心血管一级终点与贝那普利＋氢氯噻嗪相比下降20％（P＝0.0002），贝那普利＋氨氯地平组在二级复合终点也具有非常显著的优势。

　　ACCOMPLISH研究的结果引发了我们的思考，该研究是否说明ACEI＋CCB优于ACEI＋利尿剂？我们从以下几方面来看。首先，ACCOMPLISH研究纳入CCB强适应证人群，排除CCB不适应、但同时是利尿剂强适应证的心力衰竭患者。其次，2003年发表在JAMA杂志上的荟萃分析结果显示，小剂量利尿剂降低冠心病和充血性心力衰竭风险优于CCB。因此，ACCOMPLISH研究结果并不具有普遍意义，且该研究是ACEI与利尿剂或CCB联合治疗的疗效比较，不能代表ARB与利尿剂或CCB的疗效对比结果。