一项随机双盲对照试验GUARD-mini ACCOMPLISH研究中，332例高血压伴2型糖尿病蛋白尿患者应用贝那普利＋氨氯地平或贝那普利＋氢氯噻嗪治疗，随访1年观察主要终点尿蛋白／肌酐比的变化。结果显示，两组血压值均较基线水平有明显下降，其中贝那普利＋氢氯噻嗪组DBP下降较贝那普利＋氨氯地平组更为明显。贝那普利＋氢氯噻嗪组在尿蛋白／肌酐比下降幅度和尿蛋白／肌酐比正常化比例均优于贝那普利＋氨氯地平组。该项研究结果证实，在高血压伴2型糖尿病蛋白尿患者A＋D组合较优。

　　一项来自加拿大的试验研究纳入53个基层医疗中心170，000例高血压患者治疗信息（＞18岁，连续治疗9个月），研究对比了厄贝沙坦／氢氯噻嗪组与缬沙坦/氨氯地平组的疗效，结果显示两组降压幅度相当，厄贝沙坦／氢氯噻嗪组血压达标率优于缬沙坦／氨氯地平组。同样，该组强效降压带来了更低的心血管事件发生率。加拿大安博维诺真实世界研究告诉我们，厄贝沙坦/氢氯噻嗪的组合不仅提高患者血压达标率，而且减少了心血管事件发生率，包括卒中发生率。患者依从性方面，厄贝沙坦/氢氯噻嗪组也远优于ACEI＋CCB组（96％ vs 82％）。

　　3. 从不良事件的发生率来看，2008年Arch of Gerontol And Geriatr 杂志上发表的一项研究对比厄贝沙坦／氢氯噻嗪与缬沙坦／氨氯地平不良事件发生率，其中外周水肿等不良反应厄贝沙坦/氢氯噻嗪远低于缬沙坦／氨氯地平组（0 vs 14.8％）。临床关注的噻嗪类利尿剂对血钾的影响与剂量极度相关。临床常用的ARB+HCTZ中使用噻嗪类利尿剂的剂量仅为12.5 mg，低血钾发生率仅为5％。

　　2000年，在《新英格兰医学杂志》上发表了一篇题为Hypertension and Antihypertensive Therapy as Risk Factors for Type 2 Diabetes Mellitus的文章，观察12，550例45～64岁无糖尿病的患者使用不同降压药物（包括对比未用药、ACEI、CCB、β受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂）治疗6年。结果提示，校正各种因素后，利尿剂并不会导致患者新发糖尿病的风险增加，因此小剂量利尿剂长期使用是安全的。

　　降压药物的不良反应是影响降压疗效和治疗依从性的另一个重要因素，而ARB与HCTZ的不良反应恰恰可以相互抵消，ARB+HCTZ组合从机制上减少了不良反应的发生。例如，ARB类药物最常见不良反应之一是升高血钾，而HCTZ可降低血钾，因此ARB/HCTZ复方制剂一般对血钾无显著影响。利尿剂通过减少血容量发挥降压作用，但同时可能会兴奋交感神经并进一步激活肾素－血管紧张素系统，对心血管系统产生不良影响，但ARB可有效阻滞AT1受体，抑制血管紧张素活性。利尿剂可能干扰糖脂代谢，但ARB类药物可改善糖脂代谢。

　　我国指南目前推荐的一线降压药为5类。根据其强适应证而选用或联用。钙拮抗剂（CCB，简称C）：稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化；转换酶抑制剂（ACEI）：心绞痛、心肌梗死后、左心室肥厚、左心室功能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿／微量白蛋白尿、代谢综合征；血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：糖尿病肾病、蛋白尿／微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纤颤的预防、ACEI引起的咳嗽、代谢综合征；噻嗪类利尿剂（简称D）：心衰、高龄老年性高血压、单纯收缩期高血压；β受体阻滞剂：心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、稳定性充血性心力衰竭。由于ACEI与ARB的药理作用与临床疗效相近，临床上合称为A，不同之处是后者的咳嗽发生率较低，与安慰剂相当。包括中国、美国、欧洲，台湾及日本等国和地区均优先推荐以下联用药物方案：A+D或A+C。药物联用的目的与原则：有机制上协同降压疗效，协同靶器官保护作用，相互抵消各自的不良反应，提高依从性。《2009年ESH高血压指南》、《2010年ASH联合治疗专家共识》、《2010版中国高血压防治指南》均提出，RASI联合利尿剂和RASI联合CCB是联合降压治疗的优化组合。

　　总 结

　　我国高血压患者达标率低，为提高血压达标率及阻断多重病理生理机制需联用药物，A+D与A+C均受各权威指南推荐，均为理想组合。然各自强适应证不同，A+C的优选人群为：合并动脉粥样硬化、心绞痛、外周动脉病；A+D优选人群为：老年收缩期高血压、肥胖（代谢综合征）高血压、糖尿病高血压、容量负荷增加或伴心功能不全、高盐饮食／盐敏感性高血压、难治性高血压。选用时应根据患者具体情况而有所区别。