编者按：支架内再狭窄慢性完全闭塞病变（ISR-CTO）是一种特殊类型的CTO，且ISR的原因复杂，增加介入治疗的难度。针对这类病变应如何开通，有哪些操作技巧？12月8日，XICC 2019 大会上，哈尔滨医科大学附属第四医院刘炳辰教授进行了精彩阐述。

 

　　ISR和CTO病变是当前冠状动脉介入治疗领域的巨大难题，临床医生都在探索解决这些问题的最佳方法。首先，在疾病发生发展机制方面，ISR的发展机制主要分为生物学因素和机械性因素。生物学因素主要是患者个体不同、内皮功能不同、危险因素不同和基因不同，对药物洗脱支架会产生不同的反应，导致ISR的发生；机械性因素主要与手术操作相关，如支架膨胀不全、支架断裂、晚期获得性支架贴壁不良和支架落脚点斑块负荷过重等。

 

 

　　以上原因均可导致ISR的发生，但究其根本原因，裸金属支架出现ISR，更多是由于细胞外基质及平滑肌增生，ISR的成分十分坚韧；药物洗脱支架出现ISR往往存在晚期追赶现象，形成新生动脉粥样硬化，在1.5~2年时，再狭窄发生率突然升高，虽新一代药物洗脱支架在临床观察中已有明显改善，但这一现象仍持续存在。

 

 

　　裸金属支架的新生动脉粥样硬化斑块形成一般在置入后5年才有显著升高，但药物洗脱支架置入后1年左右就可产生新生动脉粥样硬化斑块，因此，随第二代药物洗脱支架的普及，新生动脉粥样硬化所导致的ISR可能是未来介入医生面对的ISR主要类型，机制可能为载药聚合物polymer的炎症反应及药物诱导内皮过度凋亡等。而在CTO的治疗过程中，判断闭塞段成分是预测手术成功率、制定治疗策略过程中的重要一环。支架内新生动脉粥样硬化导致的ISR-CTO与原发CTO病变不同，ISR-CTO中的钙化比例更高，并且存在平滑肌增生及纤维组织，大大提升ISR-CTO病变的开通难度。不仅如此，如果患者在首次支架置入时，支架膨胀不良，未能完全贴壁，支架悬在血管中，则会为导丝走形在支架内带来极大困难，为进一步开通ISR-CTO带来极大挑战。

 

 

　　ISR-CTO在所有的CTO相关临床研究中都被排除在外，因其变化太多，尚未能有统一的ISR-CTO治疗流程图出现。较为贴近我国临床实际的亚太CTO流程图中推荐，对于ISR-CTO可首先使用CROSSBOSS进行尝试，一定程度上可保证器械走形在支架内，并且有相关研究显示，使用CROSSBOSS可节省部分造影剂及操作时间，但使用CROSSBOSS时一定要有足够的支撑力才可能发挥其作用，即使如此对于重度钙化病变CROSSBOSS的使用效率会严重降低。

 

　　如果ISR-CTO病变仅局限在支架内，则可直接选择操控性好、穿透性强的硬导丝（如早期应用较多的Miracle系列导丝，目前，主流的Gaia导丝及国内还未上市的Gaia Next导丝，推荐支架内直接应用Gaia III，最终升级为Confianza Pro）进行尝试，支架可在X光下显影，为导丝走形提供明确的路标，但临床医生仍要注意进行多体位投照，保证导丝走形在支架结构内。如果ISR-CTO病变位置超越支架两端，则可将其当作两个独立的CTO进行处理。处理近端CTO时可当作普通De Novo CTO病变，按照CTO治疗流程图进行处理，逐渐升级导丝进入支架结构内，但值得临床医生注意的是，在导丝要穿出支架边缘，即处理远端ISR-CTO时最好适当将导丝降级，否则导丝极易在此部位进入假腔。

 

　　在微导管的选择方面，Corsair微导管是不错的选择，其穿透力更强，能很好地穿过ISR-CTO中存在的纤维增生部分。对于CTO而言，临床医生一定要重视对侧造影及多体位投照，在处理CTO时要步步为营，每走1~2 mm都要切换体位（>90度）进行投照，确保导丝走形在支架结构内。

 

　　ISR-CTO往往是高阻塞性病变，即使导丝通过，也可能很难通过其他器械，面对这种情况临床中也有多种方法，前提一定要保证足够的支撑力，可使用小剖面球囊、Tornus微导管、多导丝技术、球囊锚定和延长导管等。如果支架内钙化严重，且微导管可以通过或旋磨导丝可以通过，建议直接启动旋磨，但磨头需根据支架直径进行选择，选择略小于支架直径的磨头。

 

　　其次，如果支架下存在钙化，导致初始支架未能完全膨胀从而引发ISR-CTO则可尝试腔内影像学指导的旋磨或激光消融技术，此种病变切忌预处理不充分再次置入支架。通过总结相关的ISR-CTO病例发现，如果在支架置入后，由于机械性原因引起的ISR-CTO在处理的过程中往往更为复杂，这就要求临床医生重视每一次的支架置入，在第一次置入支架时就要进行优化，复杂病变多应用腔内影像学指导，选择最佳的支架置入策略不论是对患者预后还是对患者的后续治疗都有更好的获益。

 

　　开通过程中应注意的问题

 

　　首先，最重要的是对病变进行评估；其次，了解患者病史、支架类型和手术过程等，分析患者发生ISR-CTO的原因，并有针对性的制定治疗策略。针对ISR-CTO，建议临床医生操作之前就要足够重视，选择强支撑及更大内腔的指引导管，多应用股动脉入路，提供更强的支撑力；在导丝升级的过程中具有一定耐心，并做好万全准备，不要轻视每一个病变。

 

　　在处理ISR-CTO的过程中，临床医生一定要重视腔内影像学的指导作用，一方面可丰富临床医生对于ISR-CTO病理生理机制的认识；另一方面可指导临床医生制定下一步的治疗策略。通过腔内影像学技术可明确病变部位支架情况、斑块情况及患者机体对支架的耐受程度，可避免临床医生盲目处理。

 

　　不同的ISR-CTO致病机制，决定了不同的治疗策略。对于支架断裂及膨胀不全引起的ISR-CTO患者一定要在充分预处理的前提下，补放支架；对于局限性的内膜增生导致的ISR-CTO则可选择药物球囊进行处理，但值得临床医生注意的是，使用药物球囊的前体是更为充分的预处理，而如何判断预处理成功与否则是目前亟须解决的问题，预处理后使用FFR进行评价或许是较有前景的方法，甚至可作为De Novo病变应用DCB的评估手段，但仍需相关临床研究证实；对于反复多次ISR的患者可尝试使用血管内放射治疗；对于存在免疫系统疾病、炎症反应和超敏反应的患者一旦置入支架会加快动脉粥样硬化的进程，不建议继续进行处理，可针对免疫系统疾病进行评估及治疗；对于一些不适合介入治疗的患者，建议及时转入外科进行搭桥手术。

 

　　临床医生一定要关注患者的整体状态，不要追求局部血管形态的完美，以患者利益为中心，追求患者利益最大化。