冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）的ACC定义为心肌梗死大于3个月，或有造影资料证实闭塞时间大于3个月的病变。实际上仅仅根据患者主诉、症状和病史，大约有1/4的CTO患者几乎无法判断其靶血管闭塞的时间，真实世界中闭塞时间的确定往往主要根据冠状动脉造影闭塞段的影像学特征来推测（有无对侧良好侧支循环、有无新生桥血管形成等）。CTO在冠状动脉造影中的检出率不尽一致（5%~15%），各个地区、各个医院差别较大。本刊特邀首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心张大鹏博士就相关问题进行深入解析。
近年来，随着介入技术的提高、介入策略的进步、介入器械的研发以及各种CTO教学平台的建立，CTO介入成功率不断提高，并发症不断下降，逆向操作不断增加。逆向操作时首要的一步便是对侧支循环（Collateral circulation，CC）进行评估并加以选择。这不仅关系到手术的成功，亦关乎到并发症的发生，还关系到手术时间的长短。而要做好侧支循环的评估与选择，首先要有一个高质量的冠状动脉造影。
一、高质量的冠状动脉造影
造影时应将注射造影剂的力度和剂量以及曝光的时长良好把握，助手尽量不要移动造影床以干扰造影质量，强调双侧不同投照角度的造影，如右肩位、右前斜和左肩位这三个体位，不管对于LAD、RCA还是LCX，都可将不同形状、走形和特点的侧支循环进行较好展示。必要时还要将EP模式更换为冠状动脉清晰模式以清晰显示侧支血管走形特点。造影后要反复阅片、充分考虑和细致分析，必要时进行讨论，以便于作出最接近正确的手术方案和计划。微导管进入侧支循环入口后，可以微导管选择性造影以进一步明确和评估侧支循环的特点。
二、侧支循环的分类
用于逆向操作的侧支循环主要分为室间隔侧支、心外膜侧支和桥血管侧支（静脉桥侧支与内乳动脉桥侧支）。室间隔侧支是最常用的侧支血管（大于65%），一般认为即使血管破裂或穿孔，亦不至引起大的并发症；约25%的病例是使用心外膜侧支，心外膜侧支往往弹性较差，操作不当会导致心包压塞，需及时心包穿刺和弹簧圈封堵；剩下不足10%使用桥血管侧支，多是在以上两种血管都不适宜做逆向的情况下作为被动选择，且一旦发生心包压塞，处理上往往非常棘手，局限的心包积液就可以压迫心脏，而且常规心包穿刺很难奏效。除此之外，还要对侧支循环进行难易度评分。
三、侧支循环的难易度评分
本文侧支循环的难易度评分主要根据英国格拉斯哥市Golden Jubilee国立医院Margaret B. McEntegart（图1）的研究[1]，分为以下几个内容：侧支循环的大小、出口情况、入口情况、扭曲程度和类型等等（图2）。
图1. Margaret B. McEntegart 教授
图2
1、侧支循环的大小（图3）
即可视性。2003年Werner等[2]首先应用CC分型来定量评价室间隔的侧支循环程度：
1级：CC 0级为可视但不连续的细小侧支；
2级：CC 1级为可视的细线样连续侧支但直径≤300 μm；
3级：CC 2级为可视的连续分支血管样侧支且直径≥400 μm。
图3
Werner等的研究认为，室间隔侧支的可视性与逆向操作成功率并无直接关系（CC 0级与CC 2级相比，成功率分别为79.2%与93.1%，P=0.159）。不仅如此，如果选择过于粗大的室间隔侧支，导丝或微导管操作不当造成血管穿孔破裂则会形成较大的室间隔血肿，严重者可造成左室或右室流出道梗阻从而形成干性心包压塞，导致血流动力学不稳定，此时处理则相当棘手且效果较差。另一方面，大的室间隔支损伤后导致的室间隔梗死还会造成房室传导阻滞甚至室间隔穿孔。所以，应尽量避免选择第一间隔支，或过于粗大的间隔支（图4-6）。
图4
图5
图6
在McEntegart的侧支循环难度评分中，室间隔侧支可视性从CC 2级至CC 0级，每降低一级难度评分仅仅增加1分。
但对于心外膜侧支，可视性是一项重要的评估要点。心外膜侧支大小分级也是3级：
3级：心外膜主支血管粗度侧支，直径≥2 mm；
2级：分支血管样侧支，直径≥1 mm；
1级：细线样侧支，直径<1 mm。
在McEntegart的侧支循环难度评分中，心外膜侧支可视性从3级至1级，每降低一级难度评分要增加2分。实际操作中应尽量选择3级侧支，尽量避免2级侧支，原则上不选择细线样1级心外膜侧支，微导管和导丝应相互配合轻柔缓慢前行，二者前行的力度还要配合心脏的舒缩，并可以多次微导管选择性造影以明确前行路径的正确性、可行性和安全性，尽量减少心包压塞并发症。另外，需要注意的是，如果该心外膜侧支为优势型或唯一侧支供血血管（尤其是向LAD唯一的供血血管），需事先评估所用微导管对侧支血流的影响程度以及患者对缺血和缺血所诱发心功能不全的耐受性，此时可能需要提前IABP辅助。
2、侧支循环的出口
根据出口的角度、附近3 mm内有无分支血管以及既往置入支架，分为3级：
1级：钝角出口，无分支血管，既往无支架置入；
2级：锐角或直角出口，有分支血管或者既往支架置入；
3级：锐角出口，有分支血管且既往支架置入。
以上每增加一级难度评分增加1分。
3、侧支循环的扭曲程度
不论是间隔支侧支还是心外膜侧支，这都是一项重要的评估要点，尤其对于间隔支侧支。分为3级：
1级：无明显扭曲；
2级：1~2个扭曲或较急的反折袢；
3级：3个以上扭曲呈弹簧圈状，或多个较急的反折袢并有细小分支（图7）。
以上每增加一级难度评分要增加2分。
图7
术前仔细阅片并分析侧支循环的扭曲程度，是手术成功与否、并发症出现以及手术操作时间的重要环节，也是选择不同介入器材的重要参考标准。实际操作中应尽量选择较直的侧支，尽量避免扭曲较多的侧支，原则上不选择有多个较急反折袢并有细小分支的侧支，微导管和导丝相互配合前行，二者前行的力度要配合心脏的舒缩并实时体会手感阻力的变化，有时可能需要多个头端不同弯度和大小的导丝才能通过。
4、侧支循环的入口
根据出口的角度、距离闭塞段远端的长度，分为3级（图8）：
1级：钝角出口，且距离闭塞段远端大于5 mm；
2级：钝角出口，且距离闭塞段远端小于5 mm，或为锐角/直角出口，距离闭塞段远端大于5 mm；
3级：锐角出口，且距离闭塞段远端小于5 mm或直接进入闭塞段内。
以上每增加一级难度评分增加1分。
图8
5、侧支循环的方向
从前降支通过侧支循环至右冠后降支，记为1分；
从右冠后降支通过侧支循环至前降支，记为2分。
6、侧支循环的类型
室间隔侧支，记为1分；
心外膜侧支，记为2分。
7、桥血管侧支循环评估
对于大隐静脉桥血管，主要根据桥血管有无狭窄或闭塞以及闭塞的形状、进入自身血管的角度是否是钝角、以及距离闭塞段远端的长度评估，记分为3~20分；
对于左侧内乳动脉桥血管，主要根据桥血管有无扭曲、进入自身血管的角度是否是钝角、以及距离桥血管上端有无间隔支评估，记分为3~15分。
四、总结
首选间隔支侧支；
扭曲程度是间隔支侧支的首要评估因素，而非可视性；
血管大小是心外膜侧支的首要评估因素，且要时刻警惕血管损伤；
尽量避免桥血管侧支，并警惕包裹性心包压塞；
各种充分的应急预案（弹簧圈、凝血酶、明胶颗粒等）。
参考文献
1、McEntegart MB， Badar AA， Ahmad FA， et al. The collateral circulation of coronary chronic total occlusions. EuroIntervention. 2016 ，11(14):e1596-603.
2、Werner GS， Ferrari M， Heinke S， et al.Angiographic assessment of collateral connections in comparison with invasively determined collateral function in chronic coronary occlusions. Circulation. 2003，107(15):1972-1977.
专家简介
张大鹏，医学博士，副主任医师，首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心一病区主诊医师，中华医学会内科学分会青年委员会委员，中华中医药学会介入心脏病学分会青年委员会委员，海峡两岸医药卫生交流协会老年医学专业青年委员会常务委员，卫生部全国心血管病介入诊疗技术培训（冠心病介入）导师，《医学研究生学报》青年编委，《东南国防医药》青年编委。为2014年北京朝阳医院优秀带教老师、2012年北京朝阳医院优秀医师。
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