早期干预IGT，应对中国糖尿病严峻形势的挑战

    全球糖尿病人口将在2030年增加50%（即2.85亿到4.39亿）。最新发表在新英格兰医学杂志上的中国糖尿病大规模流行病学研究显示，中国糖尿病患病率已达9.7%，而糖尿病前期的人群是糖尿病人群数量的1.5倍，达到了15.5%。也就是说中国有将近1.5亿的糖尿病前期的人群（图1）。

　
    IGT作为糖尿病前期的主要形式，几乎是糖尿病进展过程中的一个必经阶段。有证据表明：如果不进行生活方式干预或者药物干预，约有83%的IGT人群最终将会进展为2型糖尿病，而20~40% 的糖尿病前期患者在3~4年内进展为糖尿病。因此，IGT是预防糖尿病的一个重要时点。预防IGT人群转化为糖尿病，对于糖尿病及其并发症的预防都是至关重要的。

NAVIGATOR研究

    NAVIGATOR研究是一个前瞻性、多国、随机、双盲、安慰剂对照、2×2析因研究，共纳入9306例 IGT患者，并且具有心血管疾病（年龄≥50岁）或具有一个或一个以上心血管危险因素（年龄≥55岁）。主要终点为新发糖尿病、扩展的心血管终点和核心心血管终点。新发糖尿病的中位随访时间为5年，扩展及核心心血管终点的中位随访时间分别为6.3年和6.4年。结果显示，在严格的生活方式干预基础上，降压药物缬沙坦进一步显著降低IGT人群的新发糖尿病危险达14%（HR 0.86； 95%CI：0.80~0.92， P<0.001）；在IGT合并CV风险的患者中，降压药物缬沙坦与安慰剂相比显著降低空腹和餐后血糖水平。扩展和核心心血管终点两组无显著差异。那格列奈新发糖尿病、扩展和核心心血管终点与对照组无显著差异。

NAVIGATOR研究启示

    生活方式干预是糖尿病预防的基石NAVIGATOR研究是在严格的生活方式干预基础上进行的。生活方式干预已经被证实可以显著降低IGT人群的新发糖尿病危险达50%以上。例如中国的大庆研究和美国糖尿病预防研究（US-DPP）（图2）。

    NAVIGATOR研究中所有入组人群，包括安慰剂组都进行了严格的生活方式干预，因此，即便是安慰剂组，其5年的累计新发糖尿病的发生率也仅为36.8%。从大庆研究中，我们可以看到，无生活方式干预的对照组6年累计新发糖尿病比例已达60%以上，US-DPP研究的无生活方式干预的对照组，仅仅在平均随访2.8年后，新发糖尿病比例已达28.9%。因此NAVIGATOR研究再次验证了生活方式是有效预防IGT发展为糖尿病的手段，是糖尿病预防的基石。

    缬沙坦在严格生活方式干预基础上进一步降低14%新发糖尿病，令人振奋

    在NAVIGATOR研究中，缬沙坦在严格生活方式干预的基础上，进一步显著降低新发糖尿病风险达14%。虽然这个数字低于既往研究，如STOP-NIDDM，US-DPP或DREAM中降糖药物对新发糖尿病风险的降低，但是以上研究均不是在生活方式干预的基础上的进一步的降低。另外，2006年发表的在印度IGT患者中进行的I DPP-1研究显示二甲双胍不能在生活方式干预的基础上进一步降低新发糖尿病（图3）。

    因此，NAVIGATOR研究是迄今为止唯一能证实药物干预能在生活方式干预的基础上进一步降低新发糖尿病危险的研究，这一结果是具有突破意义的。

高血压合并IGT患者的优化策略

    对于单纯的IGT人群，是否应该选用缬沙坦来干预还值得进一步的研究。然而，在另外一个庞大的人群中，NAVIGATOR研究则提供了更多的实践意义，那就是高血压合并糖代谢异常的患者。

    据国内最新流行病学调查显示：中国门诊高血压患者合并糖耐量受损或者糖尿病的比例达到62.1%（图4）。

    作为抗高血压药物，缬沙坦早已被证明具有良好的降压作用，在全球和中国都是使用最广泛的ARB之一。 NAVIGATOR研究中第一次以主要终点的结果进一步证实了缬沙坦在伴高血压或其他心血管危险因素或疾病的IGT患者中能减少新发糖尿病。这表明如果我们对这类人群使用这样一种药物，可以在控制血压的同时延缓其进展为糖尿病。从危险因素控制和长期预后角度来看，这个结果具有非常重要的实际应用价值。

从治到防，全面干预心血管事件链

    自从学术界提出心血管事件链的概念以来，已经开展了大量临床研究，证实有效的干预可以给事件链中段的出现靶器官损伤的人群以及事件链后段的有心脑血管疾病的患者带来收益。既往在心衰人群中的Val-HeFT研究和心梗后人群中的VALIANT研究已经证明缬沙坦能显著降低心血管事件（图5）。

    在亚洲人群进行的JIKEI-HEART及KYOTO-HEART 也证明了缬沙坦在高危高血压患者中的显著获益。

    但是，当前的现实挑战是，应用多种药物使高危患者进一步获益已变得越来越困难。因此，心血管治疗干预已经到了治疗理念亟待转换的时代，即进入了早期干预阶段。

    当今中国生活方式的改变比任何国家都剧烈，中国已经成为糖尿病的头号大国。一旦得了糖尿病，目前的医学只能做到控制，而无法逆转。而在IGT阶段，多项研究表明，糖尿病是可以被预防的。这从心血管事件预防的角度也是有意义的。 NAVIGATOR中研究人群的心血管事件的年发生率低于2.69%， 甚至远低于事先设计的4%，要获得显著减少事件的结果需要更长时期的观察。正如大庆研究中，在研究的前6年，尚看不出干预对心血管事件的影响，但随着时间延长，获益的趋势开始显现（图6）。

    糖尿病是冠心病的等危症，预防糖尿病的发生，也就是预防一个危险因素发展为疾病。对于防止心血管事件而言，也是非常重要的干预靶点和干预方向。

预防医疗的获益与费用之优化方案

    预防医疗一般被视为降低医疗费用的主要力量，但是预防医疗也是需要成本的。在今年ACC中美联合论坛上，就有美国专家通过对599项研究进行META分析发现，预防医疗费用使总医疗费用增加80%以上。甚至有美国预防经济学顶尖专家Russell L也指出，预防干预措施增加的医疗费用甚至要高于其节省的费用。但是，预防医疗是提高生活质量和延长生存期的手段，是必须要坚持的。

    糖尿病已经成为全球最重要的疾病负担和经济负担之一。对于糖尿病高发的高血压人群，降压药物缬沙坦具有延缓糖尿病发生的作用，在生活方式干预的基础上，不需要额外的投入，还能额外取得预防的作用。从药物经济学角度分析NAVIGATOR研究结果，具有重要的现实意义。中国目前有1.5亿糖尿病前期的人群，NAVIGATOR研究中，缬沙坦每治疗1000个高血压伴IGT患者5年，就能减少38个糖尿病的发生。在这么大的人群基数下，即使只考虑合并高血压的人群，每年就能节约非常可观的糖尿病的治疗费用。

NAVIGATOR：大型循证证据推动中国的危险因素管理理念——EARLY

    今年元旦，由中国医师协会心血管病分会、中国高血压联盟共同设立的EARLY项目正式启动，即“发现和干预中国高血压隐匿危险因素（Hidden Risk Factors Exploration and Intervention in Hypertension）”。EARLY工作组将以发现和干预中国高血压隐匿危险因素为使命，最终目标是实现我国心血管疾病发病率和死亡率早日下降的目标。“关注（Attention）、干预（Intervention）、预防（Prevention）”是EARLY的宗旨。

    NAVIGATOR作为今年最引人瞩目的大型循证研究之一，让大家的目光前移到了心血管事件链的起始端，促进临床医生对“隐匿”危险因素：IGT或者糖代谢异常的诊断、评估和干预。从以上这些角度讲，NAVIGATOR具有＂领航探索＂和＂领航实践＂的重要意义。

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