女性CHD的流行病学
    冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）是当今威胁女性健康和生命的主要疾病，是导致女性死亡的首要原因。近年，女性CHD的发病率及死亡率呈增加趋势，而女性CHD的研究和预防工作未受到应有的重视。中国女性占全世界35亿女性总数的1/5，加强女性心血管疾病（CVD）的健康管理，是我国医务工作者肩负的重大责任。
    通常认为CHD是男性的高发疾病，女性患病率低。部分早期临床试验入选人群仅包括男性，其结论作为证据写入指南用于指导男女两性人群CVD的临床诊治，而这些标准是否适合女性缺乏系统评价。近年来，欧美国家在CHD及相关危险因素的预防、治疗领域取得显著成绩。但是，在男性CHD发病率和病死率下降的同时，女性CHD的发病率和病死率却未见明显改善 。
    目前，已有研究表明女性CHD有其独特之处，CHD诊治的性别差异也引起关注。一般来说，女性发生CHD的时间比男性晚10~15年，而女性绝经期后发病率明显上升，至60岁时男女患病率已无明显差别。2003年WHO的研究显示，女性CVD患者比男性更易死亡，每年有1650万人死于CVD，其中860万是女性。我国两性CHD死亡率均呈上升趋势，但女性死亡率增加幅度大于男性，甚至高至男性患者的2倍。荟萃研究表明，在1987-2004年间，35~44岁的女性约有10 000人患心肌梗死（MI），而45~64岁的女性发生MI的年平均人数则陡然增加至95 000人，＞75岁女性MI的发生率甚至超过男性患者。女性MI导致的死亡人数较男性增加近50％，61％的女性AMI患者死亡。
女性CHD的临床特征
    迄今为止，女性的心脏健康问题未得到医务人员和公众应有的关心和重视。美国的调查显示，1997年仅30％的女性知晓心脏病可以导致死亡，至2009年，上述比例增加至54％。34％的年轻女性（25~34岁）认为乳腺癌比心脏病更具威胁性。接受调查的女性中，85％在过去1年通过各种途径了解到CHD，但仅有53％认为自己在发生相关症状时会拨打911。我国目前尚无有关女性CHD大规模调查研究数据，但是无论知晓率还是重视程度都远远低于欧美国家。因此，提高对女性CHD特点的认识对及时准确的诊断有重要的临床意义。
    女性患者的心绞痛症状多不典型，可表现为乏力，肩颈部、背部及上肢疼痛，胸部烧灼感，腹部不适、气短、大汗、恶心、呕吐等。65％的女性CHD患者无典型心绞痛症状，超过50％的AMI女性无心肌梗死前胸痛症状。发生AMI时，女性患者很少主诉压榨性胸痛。在无症状和有症状AMI漏诊的患者中近2/3是女性；CVD以心源性猝死为首发症状的患者，女性发生的比率高于男性。多数女性MI患者由于其症状不典型，导致误诊、漏诊或诊断延迟而未能得到及时、有效的治疗。随着循证医学研究结果的公布，越来越多证据显示，与男性MI相比，女性MI无论是危险因素，还是临床表现及预后均有不同程度的差异。女性MI患者往往年龄更大，更多合并心力衰竭、高血压、血脂异常、糖代谢异常等。研究显示，女性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）的死亡率是男性患者的两倍，女性患者在MI急性期未能得到有效治疗导致再灌注治疗的比例低。一项瑞士人群研究入选了53 781例患者，其中37％为女性，研究表明，女性患者的治疗不如男性患者积极、有效。
女性CHD的相应检查
    女性CHD患者心电图较少表现为典型心肌缺血ST段压低，而多见T波低平或倒置。因此，心电图ST段改变对女性患者诊断CHD的敏感性和特异性均较低。女性患者由于体力、运动耐量以及雌激素等对心电图的影响，运动心电图试验敏感性高、假阳性率高、特异性差。近年研究发现，运动试验中女性患者运动耐量下降与预后不良相关。女性缺血性综合征评价（Women’s Ischemic Syndrome Evaluation， WISE）研究显示，运动耐量低于4.7 METs的女性发生死亡和非致死性MI的危险是运动耐量高于4.7 METs者的3.7倍。
    长期以来一直被视为诊断CHD金标准的冠状动脉造影，也存在性别差异，有时成为女性CHD误诊、漏诊的原因。冠状动脉造影显示女性冠状动脉多较细，病变累及前降支或其他单支病变较男性多。有心绞痛或胸痛症状的女性患者的冠状动脉造影检查异常发现率往往低于男性患者。根据WISE研究结果，因胸痛或无创检查发现有缺血证据而接受冠状动脉造影的女性患者近60％不存在影响血流的冠状动脉狭窄。部分女性CHD患者冠状动脉造影显示主要血管正常，而表现为冠状动脉内皮功能异常、弥漫病变、容易发生冠状动脉痉挛等特点。此外，微血管病变及冠状动脉储备异常也是女性心绞痛发作的常见原因。新近有研究提示，女性患者冠状动脉斑块中钙化斑块及混合成分斑块明显少于男性。女性冠状动脉病变斑块中脂质成分和巨噬细胞的含量丰富，纤维含量少，更易破裂并诱发血栓形成而发生急性冠状动脉事件。
    总之，女性CHD有其特殊性，应予以重视。对于女性CHD患者，应在重视其共性的基础上根据女性的特点进行诊治。鉴于目前女性CHD的循证医学证据不足，缺乏针对女性的大规模临床试验，现有临床试验设计、治疗延迟以及治疗方案的局限性可导致试验结果的偏差，女性亚组分析缺乏特异性，期待未来积累更多临床试验证据。

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