重视高血压的治疗和自我管理

　　高润霖 阜外心血管病医院

　　高血压是慢性病，是引起心脑血管病的最重要危险因素之一。但高血压可通过有效治疗得到控制，从而减少或控制心脑肾器官的损伤。《指南》第五章对高血压的治疗进行了通俗而科学的讲解，强调高血压确诊后要进行长期有效的治疗，治疗应包括健康的生活方式和合理应用降压药物，两者缺一不可。在药物治疗方面，强调患者应该按医嘱坚持用药，使血压降至140/90 mm Hg以下（即所谓降压达标），降压达标可以将高血压患者的心血管病风险降至最低，从而达到最大获益；早降压，早获益；长期降压，长期获益。患者必须认识到长期治疗和定期随访的重要性，不能随意停药。在治疗高血压的同时，还要注意纠正血胆固醇升高、血糖升高、肥胖、尿酸升高等代谢异常，从而更有效降低心血管病发病危险。

　　对待高血压这样一个需要长期治疗的慢性病，患者必须积极主动配合医生的治疗建议，加强自我管理。《指南》第六章介绍了高血压患者自我管理的一些方法和建议。高血压自我管理实质上就是患者教育项目。通过系列讲座和面对面交流，使患者掌握高血压防治相关知识和技能，了解健康生活方式的基本要求，并针对个人危险因素制订个体化的干预措施，提高降压治疗依从性，从而提高高血压控制的达标率。

　　老年高血压管理注意事项

　　戴秋艳 上海市第一人民医院

　　近年关于血压管理的探讨不断深入，制订了高血压疾病管理路径：将高血压患者划分为普通管理组、中度管理组、高度管理组和案例管理组，制订详细的管理路径，并且AHA 2012提出了有关血压管理的关键问题，同时强调有效管理血压需以患者为中心，医生、护士、政策制订者及医保部门多方参与。在2013年我国《高血压患者教育指南》中对患者自我管理血压更有了具体翔实的注释。只在此强调老年高血压患者血压管理中的几点注意事项：

　　首先要了解老年高血压的特点：①老年高血压以单纯收缩期高血压多见；②血压波动大，易发生晨峰高血压；③易发体位性低血压及餐后低血压；④老年人由于味觉减退常常盐摄入过多导致血压控制难度增加；⑤合并症多，因此，患者会服用多种药物导致药物相互作用，容易发生不良反应。

　　上述前三点说明老年高血压的性质，提示患者血压测量时要注意测量24小时动态血压。观察血压曲线，起床后2小时内的收缩压平均值减去夜间睡眠时的收缩压最低值（包括最低值在内1小时的平均值）为晨峰高血压，晨峰高血压大于等于35 mm Hg更易引起心血管事件的发生，要注意药物方案调整。

　　上述老年高血压特点的后两点提示老年高血压治疗的难度：老年高血压治疗以平稳、安全为主，从小剂量开始，降压标准放宽到150/90 mm Hg，如能耐受，可以降低到140/90 mm Hg以下，注意降压速度要慢，8~12周达标即可。避免体位性低血压的发生，尽量少用α受体阻断剂，如必须用可考虑睡前服用。

　　要强调的是老年人易发餐后低血压，常被忽视，尤其对高血压患者，常常在餐后服降压药物，会增加低血压的发生风险，临床常见晕厥原因待查就诊的老年高血压患者实际为餐后低血压导致一过性大脑缺血造成“晕厥”。《指南》中对餐后低血压也做了详细说明：老年人餐后由于胃肠道血流量增加，心血管调节功能差，引起血压下降，餐后2小时内每15分钟测量血压，与餐前比较，收缩压下降大于20 mm Hg或餐前收缩压大于等于100 mm Hg，餐后小于90 mm Hg，或餐后血压下降轻但出现心脑缺血症状（心绞痛、乏力、晕厥、意识障碍），诊断为餐后低血压。处理方法：饮食不易过热；要注意混合饮食，不单纯食用以淀粉或葡萄糖为主的早餐；控制一次进食量，最好少食多餐；餐后多座或少许时间睡卧休息。已发生过餐后低血压患者，建议早餐前饮用凉开水一小杯。

　　《中国高血压患者教育指南》传递高血压综合治疗概念

　　苏晨 陶军 中山大学附属第一医院

　　《指南》囊括高血压治疗的各方面要点，并对患者自我管理的方法、内容做了简洁清晰的描述。《指南》要传递和强调这样一个概念：高血压病的治疗是一个综合的治疗，不只有单纯降压药治疗，不是只单纯关注血压是否达到140/90 mm Hg这样一个数值，而是包括药物治疗以及生活方式治疗等非药物治疗；也不只关注血压是否达标，还要关注靶器官的保护以及合并危险因素的处理。治疗的过程不只有医生单方面参与，而是医患共同参与。因为无论是药物治疗、还是饮食处方、运动处方等非药物治疗，患者的良好依从性对于治疗疗效起着举足轻重的作用。因此，我们鼓励患者与医生一起参与到治疗过程中，做好高血压的自我管理，这种自我管理包括在医生指导下合理的进行家庭血压监测、低盐饮食、适量运动、控制体重、戒烟限酒等生活方式的改善等。

　　高血压综合治疗的“两个结合”

　　于康 北京协和医院

　　“高血压的治疗”和“高血压患者自我管理”两章，体现了高血压综合治疗的“两个结合”，即“生活方式调整与药物治疗相结合”和“医生与患者相结合”。

　　对第一个结合，应明确“良好生活方式的治疗性地位”；同时，“各措施互为基础”，即：任何单一措施都不可或缺；任何单一措施都不完整，须融入综合性措施中才能发挥功效。

　　对第二个结合，应强调在医生指导和监测下，培养和建立高血压患者自我监控和管理的意识与能力，发挥其主人翁作用，强调患者与患者间、患者与家属间、患者与医生间的沟通与互动，而这恰是目前高血压管理中相对薄弱的环节。

　　只有上述“两个结合”真正建立与坚持，高血压治疗才能得以长期坚持，高血压治疗效果才能得以有效保证。

　　《中国高血压患者教育指南》解读与点评

　　谢良地 福建医科大学附属第一医院

　　《指南》强调坚持健康的生活方式和合理应用降压药，两者并重、缺一不可。健康的生活方式是基础，合理用药是血压达标的关键。与《中国高血压防治指南2010》相比，《指南》详细介绍了健康生活方式的具体内容与方法，指明健康的生活方式包括：合理膳食、控制体重、戒烟限酒、适当运动、心理平衡和关注睡眠。《指南》特别强调减盐、减少反式脂肪酸、建立能量负平衡、循序渐进减肥、下决心定计划、戒烟和缓解心理压力。重点突出，切实可行。

　　《指南》介绍降压益处，指明用药原则，列举理想药物标准，讲述血压控制目标；盘点药物种类、特点、不良反应、用药时机、调整和注意事项；还介绍了高血压相关危险因素、并发症以及特殊人群高血压的处理方法。

　　《指南》专门成章，介绍患者的慢病自我管理。详细介绍自我管理的内容和方法，以及有效自我管理的保证体系；清楚讲解家庭血压监测方式的方法和要点。

　　《中国高血压患者教育指南》是《中国高血压防治指南2010》的配套文件。《中国高血压防治指南》注重的是指导和规范临床医生治病防病；《中国高血压患者教育指南》侧重的是指导医生如何管理和教育高血压患者，对提高患者治疗的依从性，具有重要意义，有助于患者在医生指导下，成为自我管理的“家庭医生”。