编者按：我国高血压患者多达两亿多，其中伴有同型半胱氨酸（Hcy）增高的原发性高血压即H型高血压约占75%。那么，H型高血压对于心脑血管疾病的防治到底有何价值？在中华医学会第十九次全国心血管年会暨山西省第十八次心血管病学术会议上，来自北京大学第一医院的霍勇教授就H型高血压对心脑血管疾病的防治价值作了专题解析，分析了Hcy与心血管风险和血压的关系，展示了补充叶酸对脑卒中一级预防和心脑肾保护研究领域的最新数据，让参会者对H型高血压对心脑血管疾病防治的价值有了更深入的认识。

北京大学第一医院 霍勇教授

    Hcy和心血管风险

    Hcy增高是环境因素和遗传因素交互作用的结果。多项研究发现，Hcy可全程参与动脉粥样硬化的发生和发展，增加血管事件、全因死亡及心血管死亡风险。从机制上来说，其可引发氧化应激反应，导致内皮细胞和内质网损伤；可破坏机体凝血和纤溶之间的平衡，使机体处于血栓前状态；可促进血管平滑肌细胞增殖和胶原合成。因此，有人将Hcy喻为21世纪新的胆固醇，国内外相关指南推荐Hcy的安全水平应<10 μmol/L。我国有关H型高血压诊断与治疗的专家共识也推荐将Hcy≥10 μmol/L的高血压视为H型高血压，并推荐对所有高血压患者行Hcy检测。中国脑卒中一级预防研究（CSPPT研究）有关不同Hcy切点对补充叶酸获益的分析显示，临床实践中我们可参照LDL-C根据不同人群划分不同的Hcy切值。

    Hcy与血压的关系

    Hcy增高与高血压常并存，H型高血压发生率非常高。中国数据显示，中国高血压患者中H型高血压患者比例约达75%（图1）。就Hcy与血压的关系而言，首先针对欧美人群的研究及针对中国人群的CSPPT研究均显示，Hcy与血压水平呈正相关。其次，从CSPPT研究可见，Hcy还与降压效果具有相关性。具体来说，基线Hcy水平还与短期、中期及长期降压药干预后高血压患者的收缩压降幅呈连续负相关；治疗过程中Hcy的降幅也与降压药治疗后收缩压的降幅呈正相关（图2）。

图1. 中国H型高血压发生率

    图2. 治疗过程中Hcy降幅与降压效果的关系

    补充叶酸和脑卒中一级预防

    H型高血压会增加脑卒中风险，那么补充叶酸降低Hcy能否有效预防脑卒中？对8项相关叶酸干预随机试验的荟萃分析显示，补充叶酸可降低脑卒中风险。就通过补充叶酸行脑卒中一级预防而言，CSPPT研究是迄今为止全球最大规模的随机临床试验，其对20 702例45~75岁无心血管疾病的高血压患者之前瞻性研究发现，补充叶酸可使首发脑卒中风险降低21%（图3）。为探寻补充叶酸预防脑卒中的精准预防方法，进一步分析发现，Hcy、叶酸水平及MTHFR基因型均可显著影响补充叶酸对脑卒中的预防效果。

    图3. 补充叶酸有助于脑卒中一级预防

    补充叶酸和心脑肾保护的研究

    慢性肾脏病也是常见动脉粥样硬化性疾病，CSPPT研究发现，补充叶酸治疗对肾功能具有保护作用，有助于减缓慢性肾脏功能损害，并可显著降低高蛋白尿人群的全因死亡风险（图4）；可提高高尿酸血症的控制率，降低高尿酸血症发病风险。

 图4. 补充叶酸可降低高蛋白尿人群的全因死亡风险

    鉴于CSPPT研究获得了上述多项可喜结果，目前我国已在全国范围内建立了十多个H型高血压与那欧中防控惠民工程示范基地，对补充叶酸治疗防治脑卒中进行重点推广。其中荣成地区的工作已经凸显成效。