编者按：左心耳封堵术已成为部分心房颤动患者抗凝治疗的替代方案。然而，女性在左心耳封堵的临床试验中代表性不足，且性别特异性亚组分析有限。接受经皮左心耳封堵术的患者在结局方面的性别差异是什么？JAMA Cardiology近日发表的一篇研究便针对这个问题进行了探讨。
心房颤动（房颤）是最常见的心律失常，死亡率和发病率显著，且增加5倍卒中风险。长期抗凝治疗对于中度或高风险的非瓣膜性房颤患者的卒中预防来讲至关重要。但由于严重的不良反应、依从性问题和生活质量问题，有些病人不适合长期口服抗凝。左心耳(LAA)是非瓣膜性房颤中最重要的血栓来源，使用Watchman装置的经导管左心耳封堵（LAAO）已成为抗凝的有效替代方法。
人们已经了解房颤在流行病学、表现和预后方面的重要性别差异。与男性相比，患有房颤的女性通常症状更严重，生活质量更差，卒中和死亡的风险更高。此外，以往关于侵入性心脏手术的研究表明，女性发生不良事件的风险高于男性。由于在两项LAAO试验登记的队列中，只有30.0%是女性，因此关于结果的性别特异性分析仍不确定。
研究人员使用了来自国家心血管数据注册中心(NCDR)LAAO注册中心的数据，研究旨在比较接受LAAO的患者在基线特征、住院不良事件、植入后抗栓治疗的发生率和类型方面的性别差异。
研究概览
研究纳入自2016年1月1日至2019年6月30日期间，国家心血管数据登记处LAAO登记处共49 357名使用Watchman装置接受LAAO的患者。
主要终点是中止或取消手术、主要不良事件、任何不良事件、住院时间延长超过1天和死亡。未经调整和多变量调整的logistic回归分析以评估院内不良事件的性别差异。
在这项队列研究中，共49 357名患者（平均年龄，76.1岁），其中女性20388 名（41.3%），男性28 969名（58.7%）接受了LAAO。与男性相比，女性年龄较大，阵发性房颤、既往卒中和未控制的高血压患病率较高，但充血性心力衰竭、糖尿病和冠状动脉疾病的患病率较低。
如表1所示，经多变量调整后，女性和男性之间在中止或取消手术方面没有差异（613 [3.0%] vs. 851 [2.9%]；OR=1.01，95% CI：0.90~1.13）。女性的任何不良事件发生率高于男性（1284 [6.3%] vs. 1144 [3.9%]；P<0.001）。女性发生重大院内不良事件的比率超过男性的2倍（827 [4.1%] vs. 567 [2.0%]；P<0.001）。女性比男性更有可能发生并发症，具体的并发症包括需要引流的心包积液（241 [1.2%] vs 144 [0.5%]）和大出血（349 [1.7%] vs. 244 [0.8%]）。女性住院时间超过1天的比率高于男性（3272 [16.0%] vs. 3355 [11.6%]；P<0.001) 。尽管住院死亡较少，但统计上女性仍比男性高（58 [0.3%] vs. 37 [0.1%]；P<0.001 ）。
表1 比较按性别分层的住院不良事件发生率
如图1所示，无论是在未经调整还是调整后的分析中，女性和男性在中止或取消手术方面没有差异（OR=1.01；95%CI：0.90~1.13；P=0.87）。然而，经过多变量调整后，女性发生任何不良事件的几率明显高于男性（OR=1.63；95%CI：1.49~1.77；P<0.001），任何重大不良事件（OR=2.06；95%CI：1.82~2.34；P<0.001），住院时间超过1天（OR=1.46；95%CI：1.38~1.54；P<0.001），死亡（OR=2.01；95%CI：1.31~3.09；P=.001）。
图1 接受Watchman植入术后女性和男性院内不良事件的未调整和调整结局
结论
在这项49357名接受LAAO的患者的队列研究中，女性比男性更有可能出现院内主要不良事件、住院时间延长和死亡。
讨 论
本研究最重要的发现是，在接受LAAO治疗的患者中，基于性别的住院结果存在差异。与男性相比，女性发生任何不良事件和重大不良事件的风险高2倍，主要原因是需要引流的心包积液和大出血的发生率较高。女性也更有可能经历住院时间延长和死亡，尽管死亡的绝对风险差异很小。
虽然该研究还不能完全阐明女性不良事件风险增加的原因，但有几种策略可以降低手术风险，包括超声引导建立中心静脉通路、术前影像学检查以评估心功能、LAA大小和形态以指导设备和设备的选择、提高LAAO手术的熟练度，并继续开发更安全的装置。我们必须继续倡导提高妇女参与临床试验的比例，更好地为临床决策提供信息，并充分描述基于性别的安全性和有效性结果。
局限性
首先，这些发现是基于观察性登记数据，因此无法作出因果推论。由于样本量大、数据来源于多个中心、植入适应症的限制少，反映了真实世界的实际情况，因此与试验相比，注册数据在不良事件方面更具普遍性，但本研究的结果不应导致LAAO植入存在性别差异的阈值。其次，尽管研究人员对潜在的混杂因素进行了调整，但可能存在未测量的混杂因素影响。第三，目前的分析仅局限于住院结果。我们仍需要进一步了解基于性别的结果差异。
小结
本研究表明，与男性相比，女性在LAAO后发生院内不良事件的风险显著更高。有必要开展进一步研究以降低风险，特别是降低接受LAAO女性心包积液和大出血风险的策略，并确定结局性别差异的原因，以及制定相应策略以降低女性发生LAAO植入相关不良事件的风险。
来源
Darden D， Duong T， Du C， et al. Sex Differences in Procedural Outcomes Among Patients Undergoing Left Atrial Appendage Occlusion: Insights From the NCDR LAAO Registry [published online ahead of print， 2021 Aug 11]. JAMA Cardiol. 2021;e213021. doi:10.1001/jamacardio.2021.3021