上海交通大学医学院附属胸科医院 郝子雍 何奔
编者按：左心耳封堵作为口服抗凝药预防房颤卒中的有效替代，近年来循证医学证据的积累愈发扎实，但仍欠缺长期、大样本量的真实世界临床随访结果。本届ESC大会上，来自美国耶鲁医学院的James V. Freeman教授代表团队公布了NCDR-LAAO研究超3万例患者的四年长期随访结果，为左心耳封堵的长期获益提供了重要证据。本刊特邀上海交通大学医学院附属胸科医院何奔教授团队解读。
研究背景
基于美国国家心血管病NCDR-LAAO注册数据库，评价左心耳封堵术后患者的长期卒中和死亡率。
研究方法
研究对象为2016年1月至2019年12月间纳入NCDR-LAAO数据库的左心耳封堵术后患者。主要终点为卒中（包括缺血和出血性卒中）和死亡。利用累积发病率函数获得考虑死亡竞争风险后的卒中发生率，Kaplan-Meier法用于计算长期生存率。通过多元logistic回归分析卒中和死亡的危险因素。
研究结果
研究纳入34 975名Watchman左心耳封堵术后患者，平均年龄77.5岁。平均CHA2DS2-VASc评分4.7分，HAS-BLED评分3.1分。随访3.7年累积卒中发生率为5.52（4.86-6.24）/100患者年（图1），KM法计算术后4年生存率为63.8%（58.8%-69.1%）（图2）。高龄（HR 1.03，P＜0.001）、既往卒中（HR 2.39，P＜0.001）或短暂性脑缺血发作（HR 1.42，P＜0.001）、糖尿病（HR 1.26，P=0.0021）是卒中事件的主要危险因素；而高龄（HR 1.03，P＜0.001）、低体重（HR 2.2，P＜0.001）、高跌倒风险（HR 1.46，P＜0.001）、心力衰竭（HR 1.44，P＜0.001）等十个特征均与死亡终点显著相关。
研究结论
长期随访结果提示，Watchman左心耳封堵术后患者卒中发生率低，但死亡率相对较高。危险因素的评估有助于优化患者选择和决策制定。
点 评
NCDR研究作为目前左心耳封堵术后最大样本量的真实世界注册研究，近年来已成为左心耳封堵在心血管学术大会上一道必点的“年度盛宴”。过去几年间，NCDR研究先后为我们展示了左心耳封堵的手术成功率、围术期不良事件、一年内短期临床预后等主要结果。去年ACC大会上，美国Mayo团队还基于该数据库回答了左心耳封堵术后残余分流的几个关键问题。可以说，NCDR研究的深入开展为左心耳封堵提供了重要的证据支持，为这项技术的持续发展注入了强大动力。
今年ESC大会上，研究团队再接再厉，公布了NCDR的四年长期临床随访结果。该研究聚焦Watchman左心耳封堵术后的长期获益，带来新的证据的同时，也引发我们深入思考。
研究的主要亮点有二：其一，左心耳封堵预防卒中的有效性得到了长期大样本真实世界结果的支持。研究人群的平均CHA2DS2-VASc达到4.7分，21.3%的患者有既往卒中病史。封堵术后随访3.7年，累积卒中发生率仅5.52/100患者年，再次力证左心耳封堵可作为高危房颤患者卒中预防“一劳永逸”的有效手段。
研究的另一亮点在于引入死亡率作为主要终点事件。左心耳封堵作为一项预防性技术，加之房颤人群普遍高龄的特点，患者的生存周期就显得尤为重要。4年随访结果显示，近四成患者出现死亡，一方面是由于人群严重老龄化（平均年龄达到77.5岁）、合并症多，但同时也对左心耳封堵适应证的把控提出了警醒。
在筛选左心耳封堵患者时，除了考虑卒中和出血风险，也要兼顾预期寿命、合并症等诸多因素，将患者作为一个整体进行系统评估，强调共同决策、规范随访，而不是一味关注高风险、高评分，堵完了事。一个最基本的事实在于，左心耳封堵的获益是随着时间延长而不断增加的。因此，考虑到预期寿命、手术风险等因素，极高龄老人或许不应作为左心耳封堵的“目标人群”。相较之下，那些相对年轻或者早发房颤的患者，尽早封堵反而获益更多。这也对房颤卒中风险的评估提出了更高要求，如何早期精准识别高危人群显得尤为重要。
笔者团队多年来始终致力于房颤卒中的综合管理和左心耳封堵的技术优化，我们根据本中心多年来左心耳封堵术中的造影结果，发现左心耳内造影剂滞留与卒中显著相关。在此基础上，我们建立了造影法评价左心耳机械功能的新标准，可准确、便捷识别房颤患者的卒中风险。相关成果近期发表于Eurointervention杂志，未来或可用于左心耳封堵适应证的深入细化。我们也期待更多封堵术后长期随访结果的公布，为这项技术的更进一步添砖加瓦。
专家简介
何奔教授
上海交通大学附属胸科医院心脏中心主任医师，博士生导师，二级教授现任上海市胸科医院心脏中心主任，心血管内科主任，上海市领军人才，上海市优秀学科带头人，卫生部有突出贡献中青年专家， 获国务院特殊津贴。曾获上海交通大学校长奖，上海市十佳医生，上海市五一劳动奖章，中国十大口碑医生等荣誉。擅长各种复杂冠脉介入治疗以及结构性心脏病的介入治疗，是上海首位全球标准认定的左心耳封堵术培训导师。对各种危重疑难心血管疾病的诊治有较高的造诣。学术任职：中华医学会心血管病学分会全国常委，中国心血管医师协会全国常委，上海市心血管病学会副主任委员，美国心脏学会专家会员，欧洲心脏学会专家会员。
郝子雍
上海交通大学医学院附属胸科医院心内科主治医师，医学博士。
主要研究方向为冠心病和房颤的综合治疗，擅长冠脉介入和左心耳封堵等手术操作。发表多篇相关SCI论文，先后于东方会、长城会等学术会议上进行成果展示并获得优秀论文、优秀病例奖。开展多项国家级及市级课题，作为主要参与人参加左心耳封堵、心腔内超声等临床新技术、新器械注册研究4项，参编《左心耳封堵实战攻略》等学术专著。