编者按：国际卒中大会（ISC 2022）于美国中部时间2月9日正式拉开帷幕，在开幕式主旨报告上，日本的Shinichi Yoshimura公布了RESCUE-Japan LIMIT研究结果，提示急性大血管闭塞伴大核心梗死缺血性卒中，血管内治疗有效。

 

 

研究亮点

 

 

血管内治疗有助于功能恢复

 

2018年美国心脏协会卒中治疗指南进行了更新，建议对部分卒中患者进行血管内治疗（机械血栓清除），以提高功能恢复的几率。

 

日本这项新研究是第一个旨在证明血管内治疗对严重卒中患者有效性的随机对照试验，这些患者一条或多条大脑动脉中出现血栓，从而大面积阻断了脑血流。该方法的有效性此前已经确定，然而，对于更严重的卒中患者，临床经验好坏参半，可能会有较高的出血风险。

 

ASPECTS评分可直接或间接征象评估梗死核心灶、缺血半暗带及侧支循环，以此识别通过取栓可能获得良好预后的患者。ASPECTS评分较低意味着影响更多大脑核心区域。当前的美国卒中治疗指南建议对ASPECTS评分6~9分进行血管内治疗。这项研究主要评估ASPECTS评分3~5分，评分0~2的被认为过于严重，患者极不可能恢复独立行走。

 

RESCUE-Japan LIMIT研究中，203名卒中患者（平均年龄76岁；44%为女性）在日本45家医院接受治疗。大多数（71%）在首次出现卒中症状后6小时内接受了磁共振成像或脑部CT扫描，通常认为患者符合血管内治疗的条件。其他患者在出现症状后6~24小时内就诊，成像显示大脑中可能受益于及时治疗的区域。影像学检查发现，所有患者的脑部大动脉都有血栓——颈内动脉、大脑中动脉近端或两者兼而有之。美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS?)评分中位数为22（如下表所示）。

 

表 基线特征

 

影像学检查后，患者被随机分配选择接受标准的卒中医疗护理（无EVT组，静脉输液、控制血压和其他危险因素，并为出血风险较低的患者使用抗凝药物）或标准护理基础上行血管内治疗（EVT组），在成像后一小时内机械取栓（具体研究设计如下图所示）。鉴于出血问题，两个治疗组（EVT组27人，无EVT组29 人）中，均以相似比例选择患者，少量使用静脉溶栓药物。将接受血管内治疗的100名患者与仅接受标准治疗的102名患者进行比较。主要终点是第90天mRS评分情况。

 

研究设计和方法

 

分析发现EVT组功能恢复的比例显著高于无EVT组，EVT组31%的患者mRS评分0~3，而对照组仅12.8%（Relative risk 2.43）。90天后，EVT组患者被认为功能上更独立，这意味着他们能够进行卒中前的所有活动，或者仅有轻微残疾（14% vs.6.9%）。在治疗后48小时，接受血管内治疗的患者有明显的早期神经功能改善。

 

研究结果

 

研究人员还评估了在药物治疗基础上加血管内治疗的安全性。在48小时内，EVT组较无EVT组的患者更多出现脑出血（有或无症状），分别为58%和31%。两个治疗组中其他不良结果的患者数量相似。

 

安全性终点

 

研究者说

 

 

研究主要作者、兵库医科大学神经外科Shinichi Yoshimura博士：“我经常遇到患者在机械血栓清除术后病情发生显著改善，即使梗死面积很大。然而，动脉重新开放后患者有时也会经历严重的出血性转化。因此，在日本，当梗死面积较大时，我们医生总是对血管内治疗持谨慎态度。”

 

 

兵库医科大学临床流行病学教授Takeshi Morimoto博士：“我们的研究结果证实，任何卒中患者都应该尽快转移到能够进行血管内治疗的医疗机构。血管内治疗的获益不受卒中严重程度或区域的限制。这些患者可能有机会恢复，甚至恢复到卒中前的活动水平。”

 

在接受血管内治疗的患者中发现更多脑出血这一点非常重要。其中，有些有症状，有些没有症状。有症状的脑出血在血管内治疗组的患者中仍然更多见，然而，与标准治疗组相比，无统计学上的显着差异。

 

Morimoto博士强调，这项研究结果可能无法推广到美国或西方国家，因为该研究在日本进行，与西方国家相比，静脉溶栓使用较少，并且使用MRI成像比CT更多（可能导致对卒中影响的大脑区域的评估不同）。由于治疗方案的这些差异，本研究的结果可能会高估或低估血管内治疗的有效性。目前正在进行子分析，以帮助确定哪些要素有助于识别那些在治疗后更能获得功能恢复的患者。此外，还应研究可能提高患者功能恢复的工具、设备或康复方法。