张斌 郑博 北京大学第一医院

编者按：现有指南及临床实践中，冠脉三支病变患者首先推荐CABG，但应用FFR指导下的PCI是否可进一步减少此类患者的不良事件率，使其预后与行CABG患者相当甚至更优尚无证据支持。FAME 3（Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation 3）研究是针对冠脉造影诊断的冠脉三支病变（除外左主干病变）患者随机行FFR指导下的PCI和CABG的非劣性比较研究。在本次euroPCR2023会议上，公布了FAME 3研究的关键次要终点结局，就此，我们特邀北京大学第一医院郑博教授，详解该研究结果的临床意义，方便广大的医学工作者参考学习。

FAME 3研究共纳入来自欧洲、北美、澳洲和亚洲共48个中心的1500名患者，造影下三支主要冠脉均存在直径狭窄≥50%病变定义为三支血管病变，由心脏团队确定两种血运重建方式均适合的患者入选。最终PCI组入选757名患者，CABG组入选743名患者，预计随访5年。此研究的主要终点为术后1年的主要不良心脑血管事件（main adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE），包括全因死亡、心肌梗死、卒中和再次血运重建。结果随访1年时，FFR指导下的PCI组未能达到非劣于CABG组的结果（10.6% vs. 6.9%，P=0.35）已于2022年发表于新英格兰医学杂志。

此次发布预设的关键次要终点，即随访3年的死亡、心肌梗死、卒中的复合终点。结果提示有96.5%的患者完成3年的随访。FFR指导下的PCI组复合终点事件率较CABG组无显著差异（12.0% vs. 9.2%，P=0.07，HR 1.3[0.98-1.83]）。其中两组在死亡（4.1% vs. 3.9%，P=0.88）和卒中（1.6% vs. 2.0%，P=0.56）发生率无显著差异，FFR指导的PCI组在心肌梗死（7.0% vs. 4.2%，P=0.02，NNT=36）、再次血运重建（11.1% vs. 5.9%，P=0.001，NNT=19）和MACCE（18.6% vs. 12.5%，P=0.002）的发生率均高于CABG组。亚组分析中可见男性（12.2% vs. 8.2%）、非NSTE-ACS（12.3% vs. 7.5%）、SYNTAX积分23-32分（15.3% vs. 5.2%）患者行CABG复合终点的事件率更低。

冠脉三支病变的血运重建方式一直以来临床研究的证据均支持CABG更优，尤其是在糖尿病患者中。FAME 1及FAME 2研究分别证明了FFR指导的PCI较单纯造影指导的PCI在多支血管病变患者中的优势，以及在稳定型冠心病患者中FFR指导的PCI较单纯优化药物治疗的优势。但这种优势的建立多源于减少再次（紧急）血运重建，而对死亡或心肌梗死并无明显优势，尤其是长时间随访并未使这样的优势更加显著。但支架植入数量的减少和血运重建率的下降依然给予研究者极大的信心，来挑战三支病变的血运重建策略。

FAME 3研究是一项患者基线资料匹配度比较高的研究，研究中PCI组应用了相对较新的第二代药物洗脱支架，优化二级预防的药物比例也较高，排除了左主干病变、急性心肌梗死等混杂因素，研究进行中还严谨的通过新完成临床研究结果重新估计了样本量及改变了初设的HR值。主要终点阴性结果的得出进一步为CABG在三支病变血运重建方式中的地位增加了证据。而此次要终点的得出也使FFR指导的PCI与CABG在一定程度上具有可比性。毋庸置疑，冠脉功能学评估与腔内影像学的指导提高了PCI患者的预后，尤其是在国人对CABG接受度相对有限的大环境下，此研究次要终点的得出为那些不愿接受CABG的三支病变患者提供了进行 PCI的信心。

值得注意的是，如何进一步降低心肌梗死和再次血运重建风险，仍然是需要继续努力探索的方向，心脏团队对患者临床及冠脉病变情况进行总体判断并给出个体化血运重建建议，对患者预后的影响也依旧是显著的，而真正获得PCI术后功能和影像的优化结果、非罪犯血管/病变的综合评估（如斑块易损性）以及强化的药物治疗（如抗栓、降脂和抗炎等）同样会扮演越来越重要的角色。最后也让我们期待FAME 3研究5年的随访结果以及更多东亚人群参与的此类研究为冠脉三支病变患者的血运重建策略提供更多依据。

专家简介

郑博

北京大学第一医院心内科主任医师、副教授、硕士研究生导师，北京大学第一医院心血管病研究所副所长。长期从事冠心病介入诊疗工作，擅长应用冠脉腔内影像和功能学技术指导复杂冠脉介入手术，现为国家卫生健康委冠心病介入培训导师、中国医师协会和中国县域医院院长联盟冠心病介入培训导师。学术任职包括美国心脏协会专家会员（FACC）、欧洲心脏学会专家会员（FESC）、亚太介入心血管病学学会专家会员（FAPSIC）、中华医学会心血管病分会冠脉腔内影像和生理学学组委员、中国医疗保健国际交流促进会心血管健康医学分会委员、中国医师协会冠脉介入专业委员会委员、北京医学会血栓与止血分会第二届青年委员会委员、北京整合医学学会心血管代谢分会委员Circulation杂志中文版编委、Cardiology Plus杂志特约编辑、European Heart Journal中文版青年编委，中国介入心脏病学杂志青年编委，中国心血管病研究杂志青年编委等杂志审稿人，在JACC Cardiovascular Imaging等国际期刊及核心期刊发表论文50余篇，参编学术专著6部，获得3项国家发明专利授权及华夏医学科技奖一等奖。