精准定位（常用cross over）适用于哪些病变？不同的器械（比如支架和药物球囊）各有什么样的优势和适用环境？

　　张瑶俊教授：主动脉内的冠脉开口病变精准定位主要考虑选择合适的体位，比如左主干，可能是头位配合左右前斜，有时也需结合其他体位确保准确定位。然后，支架应对准下缘去定位，以减少再次介入的难度和风险。对于非主动脉的冠脉开口的精准定位，我主要考虑患者年龄，如果高龄，70~80甚至85岁，尽量选择cross over简单处理。对于60岁以内相对年轻的冠心病患者，要注意其对长期使用P2Y12受体抑制剂的依从性问题，避免因依从性不好导致支架血栓或再狭窄发生。

 

　　我个人比较喜欢做“凹进去的”，其中，还要看斑块有无迁移，可用IVUS或OCT看斑块有无延伸到左主干动脉。如果未延伸，且患者的经济条件允许，介入处理比例较高。对于单纯的非左主干开口病变，因效果不明显，采用比率不高。对于存在夹层的情况，则根据患者的接受度，确定置入支架或药物球囊的顺序，不是特别考虑精准定位，我一般选择直接凹进去1~2 mm。当然，如果能用腔内影像学手段加以确认，可能更好判断治疗效果。

 

　　曹丰教授：借助IVUS可对左主干开口进行精准评估，而且对判断管腔直径、最小管腔面积、斑块性质和负荷也有很好的指导作用。左右头位（即肩位）是暴露左主干开口和主动脉窦之间关系的最佳体位。那么，左主干开口在定位前，其预处理使用球囊的直径不宜过大，否则容易导致逆向夹层等严重并发症。

 

　　此外，IVUS可用于判断左主干开口的形态（鸟嘴样、漏斗形等），是否真正合并重度狭窄，这将有助于决策进入导丝后是否需要尽快行球囊扩张改善血流。

 

　　药物球囊在左主干的体部和开口部位使用的时候要非常谨慎，因为它阻断的血流时间过长，会导致一些相关症状。对于前三叉、主干末端分叉或前降支根部开口的病变，要根据斑块的性质加以判断。对于前降支根部病变，如果不想在回旋支开口置入双支架或开口并不大，可在回旋支开口采用药物球囊干预，在前降支根部置入支架。

 

　　对于前降支根部的重度狭窄进行精准定位与左主干开口的定位不同，需了解病变部位、回旋支角度和斑块性质。如果斑块已侵袭到左主干根部，先进行cross over相对安全。如果病变仅限于前降支根部，或少量涉及到回旋支，可以借助IVUS进行支架精准定位。

 

　　黄榕翀教授：对于开口病变行精准定位，需要：①确定开口的病变位置；②判断病变的性质，尤其是左主干病变，有专家指出，凡涉及左主干分叉，理论上都应进行腔内影像学评估，以帮助选择合适的策略；③辅助选择适宜的处理策略，通过测定血管直径、供血范围和病变的性质，帮助医生选择支架置入或药物球囊干预。