北京大学人民医院  胡大一 
河北省人民医院  郭艺芳

    2007年6月19日，2007版欧洲高血压学会(ESH)/欧洲心脏学会(ESC)高血压指南在第17届ESH年会上公布。本指南在2003版欧洲指南基础上，充分融入了近年来新揭晓的重要临床试验证据，对高血压的诊断与治疗做出了的建议。新指南再次重申了“降压是硬道理，患者获益主要来自于血压下降”的核心理念，进一步强调了改善生活方式对高血压防治的重要意义，同时对高血压的诊断与治疗建议作出了更新与完善。本指南虽然由欧洲学术团体颁布，但由于制定过程中充分参照了全球范围内涉及各个种族（包括中国）的临床试验新证据，因此具有广泛的适用性。相信本指南的推广宣传势必将对我国高血压防治起到积极的推动作用。

    一、 取消对证据水平与推荐级别的明确标识

    不同于2003版欧洲高血压指南以及美国现行的心血管病诊疗指南，2007版指南未对各项诊疗建议所采用的证据水平与专家推荐级别做出明确标识。专家组认为以往所采用的推荐方式其理论意义大于实践意义，且带有较大主观性。在临床应用过程中，过于明确的推荐分级可能会成为临床医师制定诊疗决策时的羁绊，不利于因病、因人施治。这一模式值得我国借鉴。因为我国农村人口占80%，至少60—70%的高血压患者主要由乡镇医生与城市社区医生等基层医疗人员诊治，以往的分级推荐模式往往难以被基层医师所正确理解与接受。

    二、根据心血管总体危险水平确定不同的降压目标

    对于高血压患者，降低血压只是一种手段，而非最终目的。降压治疗的最终目的是降低心血管危险水平，减少靶器官的损害，进而最大程度改善患者的预后。众所周知，心血管系统具有多种危险因素（高血压、吸烟、糖代谢异常、血脂异常、超重或肥胖等），不同危险因素常常并存，且相互加重对心血管系统的危害。高血压只是其危险因素之一，若不综合考虑各种危险因素，仅考虑血压，患者的心血管危险水平便难以得到最大程度的降低。有鉴于此，在新指南中进一步强调了对高血压患者心血管整体危险水平的综合评估，并结合患者所并存的靶器官损害（含亚临床靶器官损害）与并存的疾病确定了不同的起始药物治疗标准与血压的靶目标。

    新指南指出，对于普通高血压患者，应将血压降至140/90mmHg以下，如患者能够耐受还可以降至更低水平。对于糖尿病以及高危/极高危患者或伴有其他相关疾病(卒中、心肌梗死、肾衰竭或大量蛋白尿)者，目标血压应<130/80 mmHg。这就意味着对于这部分高危/极高危高血压患者在血压处于正常高值时（130-139/80-89mmHg）即应启动药物治疗。然而，在临床实践中许多患者虽经包括联合用药在内的多种措施综合治疗，其血压仍然难以达到上述目标值，因此本指南强调将防治高血压的阵线前移，争取在高血压导致心血管系统损害之前将血压控制在理想范围内，努力避免高血压相关性靶器官损害。

    三、关注新的危险因素与靶器官损害指标

    基于近年来的大量研究结果，本次指南在患者危险性评估以及靶器官损害的判定中引入了一些新指标，并更加关注亚临床靶器官损害。例如将代谢综合征明确列为判定髙危/极髙危的指标。在判定亚临床靶器官损害的指标中，则包括了颈动脉增厚（IMT>0.9mm）或斑块形成、颈股动脉脉搏波速率>12m/秒、踝臂血压指数<0.9、轻度血肌酐升高（男1.3-1.5mg/dl，女1.2-1.4mg/dl）、肾小球滤过率或肌酐清除率降低、微量白蛋白尿(30-300mg/24小时)等。其中脉搏波速率与踝臂指数是反映早期动脉硬化病变的可靠指标，值得在临床上积极推广应用。肾小球滤过率、肌酐清除率与微量白蛋白尿均是简便易行、费用低廉的检测手段，不但能够准确反映早期肾脏损害，而且预示心血管事件的危险显著增高。

    虽然亚临床靶器官损害常常无明显临床表现，但许多研究表明他们与患者预后关系密切，且纠正上述亚临床损害（如逆转左心室肥厚或减少尿蛋白排泌）可以降低患者的心血管病发病率与死亡率。由于代谢综合征是多种危险因素的簇集，随访过程中发生糖尿病、高血压、心血管器质性病变的危险显著增加，因此在新指南中将这类患者视为髙危/极高危状态，旨在提高人们的重视程度与干预力度。新指南更加强调上述早期损害的检出与干预，从另一个侧面反映了专家组将高血压防治阵线提前的战略意图。

    新指南对危险高度增加与极度增加的概念进行了重新定义，主要包括以下几种情况：1、收缩压≥180 mmHg及/或舒张压≥110 mmHg者；2、收缩压>160 mmHg而舒张压<70 mmHg，即脉压过大者；3、糖尿病或代谢综合征患者；4、存在3种或3种以上心血管危险因素者；5、存在1个或多个亚临床靶器官损伤者，如心电图或超声示左心室肥厚、颈动脉壁增厚或斑块形成、动脉硬度增加、血肌酐轻度升高、肾小球滤过率或肌酐清除率下降、微量白蛋白尿；6、合并明确的心血管或肾脏疾病者。由于这些危险因素或临床情况的存在可以对患者预后产生显著的不良影响，因此对于这些患者降压治疗应该更积极，血压目标值应该更低。