四、五大类降压药物平衡对待

    新指南对b-受体阻滞剂在降压治疗中的地位的描述无疑是学者们所关心的焦点问题。欧洲高血压指南与美国JNC高血压指南被视为国际上最重要的两大高血压指南体系，具有很大的影响力。2006年更新的英国高血压指南以Lindholm教授的荟萃分析以及ASCOT研究结果为主要依据将b-受体阻滞剂由一线降压药物中剔除，这一做法在学术界引起了广泛争论。但在2007 欧洲指南中，专家组却采取了更为平衡、务实的做法，指出噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)和β-受体阻滞剂均可作为首选药物用于高血压的起始与维持治疗。这种做法是灵活务实的，更为科学合理。首先，b-受体阻滞剂在降压治疗中的作用已经过大量循证医学研究所证实，尽管在一些研究中阿替洛尔的效果不尽如人意，但由于不同品种的b-受体阻滞剂在化学结构、受体选择性、亲水/亲脂性等方面差异甚大，不应将这一种药物的表现推广至并藉此否定所有b-受体阻滞剂。其次，根据大量大型临床试验资料，仅少数高血压患者应用单种降压药物能够将血压控制在靶目标以下，而至少60-70%以上的患者需要服用两种或多种药物，因此片面强调降压药物的选择顺序的实际意义很小。第三、高血压患者心血管风险的降低主要来自于血压下降本身，患者的获益首先取决于血压下降幅度而不是所选药品的种类，因此只要能够有效降压均可用作首选药物。第四、在有效降压的前提下，每一种药物可能有自己的作用优势与不足，因此在选择降压药物时应结合患者的血压水平、并存的危险因素以及临床情况决定。例如，当患者合并糖尿病或肾脏疾病时，ACEI或ARB可作为首选药物，对于外周动脉疾病者应首选CCB，而对于既往有心肌梗死病史、心绞痛或心力衰竭患者，b-受体阻滞剂则为最佳选择。由于可能对糖代谢过程具有潜在的不利影响，因此b-受体阻滞剂、尤其与噻嗪类利尿剂联合不适用于代谢综合征或有糖尿病发病危险的患者。

    此外，在2003版指南基础上，新指南还结合近年来揭晓的临床研究新证据提出了一些新的优先选择适应证：1、左心室肥厚可以首选CCB、ACEI或ARB；2、无症状性动脉粥样硬化患者可首选ACEI或CCB；3、ARB或ACEI适用于微量蛋白尿或肾功能减退者；4、患有青光眼的高血压患者宜选用b-受体阻滞剂。

    因此，新指南对包括b-受体阻滞剂在内的五大类降压药物作了更为灵活而平衡的推荐，认为每一类降压药都同样重要，而每类药物又都有自己的最佳适用对象。医生可以在充分考虑患者心血管危险程度以及靶器官损害程度基础上，结合指南中所推荐的一些方案，根据自己的用药习惯选择降压药物。

    五、降压药物联合治疗的地位进一步提高

    在以往的指南中，联合降压治疗一般被视为单药治疗的替代方案，除非患者血压显著升高。但本指南指出，联合治疗可以作为多数高血压患者的首选方法，尤其对于心血管危险水平增高或显著增高者，例如血压显著高于高血压阈值者(收缩压高出20 mmHg ，舒张压高出10 mmHg)；血压升高程度较低，但有多种危险因素者；或有亚临床器官损伤、糖尿病、肾病或相关心血管疾病者。在上述情况下，单药治疗往往很难使血压达标，故可将联合用药视为首选方案。同时，由于固定剂量复方降压制剂可以显著提高患者依从性，其临床应用价值受到进一步肯定。

    六、其它

    鉴于近年来越来越多的证据表明家庭自测血压与动态血压对高血压患者的预后评估具有更重要的价值，因此新指南对其作了更详尽的说明与更多的推荐。作为诊室血压的替代与补充措施，家庭自测血压与动态血压对于诊断与鉴别隐匿性高血压与假性高血压（或诊室高血压）具有重要价值。

    虽然初步研究表明与肱动脉血压相比，中心动脉压对于患者预后评估可能有更大价值，但现有证据尚不足以推荐为所有高血压患者常规检测中心动脉压力。

    由于高血压患者中糖代谢异常甚为常见，故新指南将空腹血糖与糖耐量异常亦列为危险因子，建议在患者心血管危险评估时更多关注。

    综上所述，2007 ESH/ESC高血压指南是一部循证、务实、灵活、平衡的指南文件，兼具先进性与实用性特点。其中许多观点与诊疗建议同样适用于我国，对我国高血压的防治具有重要的指导意义。