广东省人民医院心内科、广东省心血管病研究所 陈鲁原
　　
　　由于大多数高血压患者需要联合降压治疗，特别是近年来有关循证医学的进展，使新型降压复方制剂的治疗地位突显重要，这对于降压达标、减少心血管终点事件具有十分重要的意义。

　　一、新型降压复方制剂，临床应用正当时

　　处方临时联合的降压方式，不可避免地存在一些问题：并非联合的每种药物的每天给药次数相同，可出现药物或剂量不合理的搭配；为了解每种药物的效果和副作用，需要不断地调整药物的组合。或许由于这种治疗程序的复杂性，影响到治疗的依从性和治疗成本，导致患者血压的达标率普遍较低。复方降压制剂的处方组分和剂量的配比合理，简化了治疗程序，患者服用方便，依从性好；还具有更强的联合治疗制约性以及能够降低费用。尽管如此，目前复方降压制剂不太受医生的重视；既有历史原因又与过分强调复方制剂不易做到个体化治疗有关。

　　目前认为，降压药物联合治疗是提高现阶段血压控制达标率最重要的途径，特别是对于总心血管风险处于高危或极高危的患者以及当患者的血压高出目标血压值的20/10mmHg时。在这样一个背景之下，固定剂量复方制剂在临床治疗中的地位，突显重要。

　　二、应用新型复方降压制剂的必要性

     早在1960年代，我国就开始研制复方降压制剂，大多数为中枢降压药与利尿剂组成的复方或中西药合剂。虽然这类药物受到一定程度的欢迎，但存在许多问题：组分的配比欠合理，组成成分多达3－10种；不清楚中药成分是否与西药成分发生相互间不良反应；不了解它们的谷/峰比值；不清楚能否减少患者的心脑血管事件的发生。

　　与传统的国产复方制剂不同，新型复方制剂具有以下特点：(1) 以长效降压药物为主组成配方，保证了平稳持久降压；(2) 干预多种升压机制，不良反应相减；(3)某些制剂具有多个剂量选择，包括足量、低剂量甚至极低剂量复方；(4)某些复方制剂已有循证证据表明能够进一步降低心血管事件和死亡发生的风险。因此，时代的发展和形势的需要，要求临床重视和积极应用新型复方降压制剂。

     三、新型复方降压制剂的特点和循证证据

　　常用的新型复方降压制剂可简单分为含有利尿剂和不含利尿剂的复方制剂两大类，前一大类包括RAS阻断剂如ACEI、ARB、肾素抑制剂，以及β阻滞剂分别与利尿剂组成的复方制剂。后一大类主要由钙拮抗剂与ACEI、ARB或β阻滞剂所组成。

　　ACEI /ARB与利尿剂联合对RAS机制与容量机制进行双重阻断，明显提高降压幅度和速度，同时可避免利尿剂对血钾、血糖的不良影响。这类复方制剂既可用于需要联合降压的中、重度高血压患者，又适用于部分高危的患者，包括糖尿病、脑卒中后以及老老年患者。在ADVANCE研究中，培哚普利/吲哒帕胺复方制剂组与一般降压组比较，总死亡率和心血管死亡率分别减少了14%（ P＝0.025）和18%（P=0.027）。但该类复方不宜用于肾功能不全和心衰患者；双侧肾动脉狭窄、妊娠和痛风为禁忌证。

　　虽然有关指南不推荐β阻滞剂与利尿剂的联合，但新发糖尿病的风险可能与低血钾有关，尚不能完全否定极低剂量的氢氯噻嗪与某些β阻滞剂的复方制剂。

　　钙拮抗剂与RAS阻断剂的复方制剂以其优化的降压疗效和互补的作用机制引人关注。ACCOMPLISH研究是第一个以复方降压制剂作为高血压起始治疗的研究，经过3年试验，与苯那普利/氢氯噻嗪组比较，苯那普利/氨氯地平组患者的复合心血管发病率/死亡率以及心血管硬终点下降20％（P＜0.001）。2007年1月和2008年7月，氨氯地平/缬沙坦复方制剂（Exforge）分别被欧盟和美国FDA批准作为高血压治疗的一线药物。在中国结束不久的Exforge多中心注册研究中，在2000名患者中，该药的有效率和控制率分别达到80%，和70%以上。

　　钙拮抗剂与β阻滞剂所组成的复方制剂较少，有关它们的研究集中在1980-1990年代，近20年来缺乏进一步的研究。