于波   哈尔滨医科大学附属第二医院
　　经皮球囊二尖瓣成形术（Percutaneous Balloon Mitral Valvuloplasty，PBMV）是一种心脏介入治疗方法。应用特制的球囊导管，经股静脉，下腔静脉，右房，再经房间隔穿刺将二尖瓣球囊导管送入狭窄的二尖瓣口，充盈球囊使之瓣膜扩张成形，恢复心脏正常的血液动力学，用来治疗二尖瓣狭窄为主的疾病。PBMV，对于二尖瓣狭窄的患者是一种安全、有效、经济、容易被患者接受的心脏介入治疗方法。
　　与此同时，我们应当注意到，任何一种介入治疗手段都具有严格的适应证及禁忌证，同时在操作的过程中同样要求术者熟悉步骤，熟练掌握技巧，明确注意事项。PBMV主要分为以下若干步骤：（1）器械选择；（2）造影；（3）房间隔穿刺；（4）左房钢丝和球囊导管的导入；（5）二尖瓣口的扩张。
　　一、经皮球囊二尖瓣成形术操作步骤中的技巧
　　1.器械选择：目前，Inoue球囊成形术治疗二尖瓣狭窄已成功地应用于临床。
　　2.造影：穿刺右股静脉，测右心压力及肺动脉的血氧饱和度，右房造影，确定各房室位置。
　　3.房间隔穿刺：这是具有风险的步骤，即使经验丰富的医生有时也难免遇到困难（图1）。传统的定位方式是根据X线透视影像，后前位在左心房影中下三分之一交界横线与脊椎右三分之一交界纵线的交汇处。但是，当左心房明显增大，卵圆窝的位置明显右移；右心房明显增大，卵圆窝的位置则明显左移。此时用以往的定位法则无法成功，甚至发生危险。目前，得到公认的是 “井”字定位法，具体是在右心房快速推注约25~30 ml造影剂，待左房显影后，在左房划一井字，将左房按上、中、下及左、中、右各分为3等份，井字的右下1/3交界处即为穿刺点（图2、3）。
　　4.左房钢丝和球囊导管的导入：根据每一具体患者来调整二尖瓣钢丝的弯度，一般只需使球囊指向左，稍向前下即可。当球囊前端出现上下摆动，即球囊导管出现与心搏一致的“点头”动作时表明已近二尖瓣口，只要在球囊向下摆动时，快速小幅度向前推送即可。术者要掌握调整二尖瓣钢丝的方法，恰当的弯度是通过二尖瓣的关键（图4）。
　　5.二尖瓣口的扩张：球囊扩张二尖瓣口是PBMV技术最重要步骤，初始扩张时的球囊直径选择主张从小直径开始逐渐增加（即逐步扩张法）。成人一般先用20~22 mm直径球囊扩张，以后视效果逐步增加，每次增加液体0.5~1.0 ml（图5、6）。
　　二、经皮球囊二尖瓣成形术的注意事项
　　1.成功标准：二尖瓣舒张期杂音消失或近于消失；左房压明显下降；影像学上完全充盈的球囊从左室自动滑回左房；无明显二尖瓣返流。
　　2.并发症防治：
　　（1）室性心律失常：与所有心导管检查一样最常见，发生率98 %以上，术中静滴利多卡因、调整导管位置可减少发生。
　　（2）心脏穿孔和心包填塞：心包填塞多为外伤性心脏破裂或心包内血管损伤造成心包腔血液积存，与房间隔穿刺定位不准有关，准确的房间隔穿刺是手术成功的关键。推进导管动作要轻柔， 遇有阻力时应回撤导管旋转再进， 否则会造成血栓脱落、血管壁损伤等导致心包填塞。一般心包填塞进行心包穿刺放液即可缓解，严重者需紧急手术纠治。
　　（3）房间隔缺损：球囊导管穿过房间隔进行PBMV时，术后留有3~5 mm 的中隔小孔。绝大多数术后48 h自动闭合，罕有引起左向右分流。
　　（4）体循环栓塞：体循环栓塞与合并心房颤动关系密切，多由于导管的机械刺激使得血管内膜破损或附着在心腔内壁， 尤其是左心房体部或房间隔上的血栓脱落而导致动脉栓塞。术前应严格检查左房内有无血栓，如有明显血栓，则免作PBMV。对瓣膜钙化，柔软性差的病例，术中应谨慎轻巧地操作。
　　（5）二尖瓣返流：多为轻度返流，少数病例可造成严重返流，二尖瓣瓣体有明显钙化不均，融合交界有钙化以及瓣下结构有明显融合和缩短者，术后易出现较严重的二尖瓣返流，偶有因术后严重返流引起急性左心衰竭而致死者。为了避免二尖瓣撕裂，应严格病例选择，尽量避免扩张瓣下病变严重结构， 采用逐步递增扩张法， 即先选用较小的球囊直径，每次扩张后观察收缩期杂音的变化，杂音没有增强则逐渐增大球囊扩张直径。球囊完全充盈前，应从左心室到二尖瓣口来回抽动球囊导管数次以确定导管未卡在腱索之间， 防止腱索断裂。
　　（6）此外，还有报道可引起晕厥、胸痛、急性肺水肿等并发症。术中如患者左房平均压大于25~30 mm Hg，应先用速尿降低后再操作。如患者呼吸困难要端坐时应即静注速尿、吗啡及左房抽血200~300 ml。
　　经皮球囊二尖瓣成形术不需要长期抗凝，可以避免因外科瓣膜置换术后长期应用华法令抗凝造成的出血副作用。因此，二尖瓣狭窄的患者，采用二尖瓣球囊成形术治疗在许多方面优于外科瓣膜置换术。PBMV 近、远期效果良好， 其疗效和外科二尖瓣分离术相仿，同时具有创伤小、康复快等优点。对于以瓣膜狭窄为主、瓣膜病变不严重、瓣膜弹性良好的轻—中度二尖瓣狭窄的患者是较为理想的治疗方法。

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