吴学思  首都医科大学附属北京安贞医院
　　心力衰竭患者治疗指南推荐
　　很多基础病变不控制好最终会引发心力衰竭，这便是美国心力衰竭指南新的分级方法中的A阶段。如患者的心血管病危险因素（吸烟、高血压、高胆固醇血症、糖尿病、代谢综合征）和冠心病不控制好，将来有发生心力衰竭的可能，但我们不称之为潜在收缩性心力衰竭，只是说处于A阶段、B阶段，这些患者上述危险因素控制不好将来有可能发生收缩性心力衰竭。
　　新的分级方法与纽约心脏协会（NYHA）心功能分级的I、II、III、IV级是互补的，并不矛盾。NYHA心功能分级主要是强调心力衰竭的程度，记录发生发展的过程，目的是提醒我们提高警惕，预防为首。目前我国高血压患者2亿多，即便有1%发生心力衰竭，也有200万，倘若有10%发生心力衰竭便是2000万，这实际上是很大的问题。
　　对于心力衰竭的潜在患者，例如患有高血压、冠心病、糖尿病等，要按照各自的指南推荐进行治疗。作为医生，我们不要只看到某一局部，应该顾全大局，判断患者是否还有其他疾病，以便及时提醒患者全面控制，这点很重要。
　　利尿剂在心力衰竭治疗中的应用策略
　　利尿剂在心力衰竭中的应用非常重要，它在心力衰竭中起关键、首要作用。许多水肿的患者如果不用利尿剂，很难控制病情，也很难改善症状，更不用提进行下一步治疗。所以，一旦出现水肿，需要先用利尿剂控制住症状，将急性失代偿期或者急性心力衰竭的过程度过去，这很重要。现在有一些作用机理不同的利尿剂，但总体来说，无论什么类型的利尿剂，都是先起到缓解的作用。
　　β受体阻滞剂和ACEI在心力衰竭治疗中的合理应用
　　针对血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），在20世纪80年代有很多研究，例如SOLVD和CONSENSUS研究等，有近万例患者的Meta分析证实ACEI降低心力衰竭总死亡率的24%，这是第一个可以改善预后的药物（原来的利尿剂、地高辛都不能改善预后），从这个机制上认识到ACEI是通过阻断过度激活的肾素-血管紧张素系统（RAS）来改善预后。自1991年，ACEI就成为治疗心力衰竭的基石。
　　20世纪90年代末，人们开始进一步研究β受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的作用，但是由于ACEI在前，所以所有研究都是在ACEI和利尿剂基础上加用β受体阻滞剂。当时，β受体阻滞剂的三项具有里程碑意义的研究（MERIT-HF、CIBISⅡ和COPERNICUS）都证实应用 ACEI、利尿剂的基础上，再用β受体阻滞剂能获得更好效果。由此，β受体阻滞剂的地位被确定。
　　后来，又开展了CIBIS III研究，验证是否所有的患者都必须先用ACEI，结果发现，对于部分心力衰竭患者尤其是轻中度的患者无此必要。过去，都是ACEI给足量后再给β受体阻滞剂，现在如果患者血压偏高、心率偏快，可以两个药同时应用，先用小剂量，再逐步加量，根据患者血压、心率，以及室性早搏的情况，分别加的量有所不同。如果患者血压高，就多加ACEI；如果患者心率快、室性早搏则需多加β受体阻滞剂。
　　针对血压不高（很多心力衰竭患者血压只有100 mm Hg，甚至90 mm Hg）的患者，如果β受体阻滞剂和ACEI联用，血压下降更快。我的经验是，错开时间使用，这样对血压的影响不会太大，患者易耐受。
　　最后，我希望β受体阻滞剂能达到靶剂量，因为它可更好改善预后。当然，如果血压能耐受，也希望ACEI可达到靶剂量。