四川大学华西医院 何俐教授

 

　　过去40年，心脑血管疾病死亡率在发达国家降低了50%，而我国则增加了1倍，其中，我国慢性肺阻塞性疾病死亡人数在全球排名第2位，癌症新发病例占25%。相关资料分析发现，其主要存在的问题是：有效防治措施未充分应用；院前、院中、院后防治分工不明确，缺乏协调协作；公众教育普及不足，慢性疾病知晓率低。为提高卒中防治实效，可从以下几方面进行：加强宣传，遵循证据；防治结合，分工协作；积极探索，不断创新。

 

　　抗栓治疗，应遵循现有指南证据

 

　　《中国脑血管病一级预防指南2015》中，在卒中一级预防中对低风险的个体，预防性使用阿司匹林无效，因此，仅针对心脑血管疾病危险性高（10年风险达到或>10%）、女性糖尿病患者推荐预防性使用阿司匹林，并认为获益超过治疗相关风险。如果患者存在无症状颈动脉狭窄应每日服用阿司匹林和他汀类药物，接受颈动脉内膜剥脱术的患者，除非有禁忌证，术前术后都应使用阿司匹林。10年心脑血管疾病风险低的糖尿病患者，阿司匹林作为卒中一级预防的有效性尚不明确，因此，糖尿病均使用阿司匹林是不合理的，应根据患者的10年心脑血管风险确定是否使用抗血小板药物。

 

　　心房颤动与卒中防治

 

　　研究表明，约20%的缺血性卒中由心源性血栓导致，约40%的不明原因的卒中可能是心源性卒中。相比非心源性卒中，心源性卒中患者入院时神经功能缺损更严重，出院时及发病6个月预后也更差。既往研究认为，阵发性心房颤动患者卒中发病率低于慢性心房颤动患者，然而，最新研究表明，在缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）患者中，阵发性心房颤动比持久性心房颤动更常见。

 

　　相关心房颤动一级预防指南中，对瓣膜性心房颤动的卒中高危患者（CHA2DS2-VASc评分≥2且出血风险可接受范围内），推荐长期口服抗凝药华法林，目标INR为2.0~3.0；对非瓣膜性心房颤动患者中CHA2DS2-VASc评分≥2且出血风险在可接受范围内者，推荐使用口服抗凝药。可选方案有：华法林（INR控制在2.0~3.0），达比加群，利伐沙班；对年龄>65岁者，可考虑体检时测脉搏及心电图，积极筛查心房颤动。

 

　　关于禁忌证及适应证：2018欧洲发布的有关非维生素K拮抗剂（VKA）预防卒中的新指南强调，心房颤动患者卒中预防首选新型口服抗凝药（NOAC）；NOAC禁用于机械人工瓣膜或中至重度二尖瓣狭窄（常为风湿性）的心房颤动患者；尽管生物瓣膜、二尖瓣修复或经导管主动脉瓣置换术的相关数据有限，但这些患者使用NOAC可接受，肥厚性心肌病患者使用NOAC的经验有限，但从病理生理学角度，这些患者可使用该类药物。此外，新指南中增加了在特殊人群（低/高体重人群，体弱患者、有认知障碍的人群）中使用NOAC的注意事项。

 

 

　　何俐教授介绍其团队开展的一项研究发现，在伴有心房颤动或风湿性心脏病的急性缺血性卒中患者中，发病前接受抗凝治疗可降低侧支循环开放不良的风险；未发现发病前抗血小板治疗与侧支循环有关；未发现发病前抗凝治疗与卒中严重程度和3个月临床预后具有相关性。

 

　　心源性栓塞的药物治疗

 

　　《2018 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南》不建议为预防早期卒中读法、阻止神经功能恶化或改善卒中预后而进行紧急抗凝治疗；对大多数合并心房颤动的急性缺血性卒中患者，在发病后的4~14天内开始口服抗凝治疗是合理的；对合并出血性转化的急性缺血性卒中患者，应根据具体的临床情况和潜在适应证决定开始或继续进行抗血小板或抗凝治疗。

 

 

　　何俐教授总结中指出：卒中危害巨大，但可防可治；应加强民众宣传，扩大防治知晓率；防治结合，循证诊治；探索创新，才能取得更好地实效。